4、心悸、呕血、便血、腹泻

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1、,诊断学,临床医学内科：费娜,心 悸,教学目标,1、掌握心悸的病因及临床表现 掌握呕血的概念、常见病因与临床表现 2、熟悉便血的临床表现、常见病因。 熟悉腹泻的病因和特点 3、了解呕血与便血的伴随症状和问诊要点。,目 录,概念 病因 发病机制 临床表现 伴随症状 问诊要点,第一篇 常见症状 第九节 心悸,概 念,是一种自觉心跳或心慌，常伴心前区不适的主观感觉。 心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力。 心率可快、可慢也可有心律不齐、心搏增强等，部分患者心率和心律亦可正常。,第一篇 常见症状 第九节 心悸,机制不清，常与心脏活动过度有关； 心悸与心肌收缩力、心率、心搏出量有关； 心悸的出

2、现与心律失常出现快慢及存在时间长短有关； 心悸的发生与精神因素及注意力有关； 心悸心脏病。,心悸发生的机制,第一篇 常见症状 第九节 心悸,心悸的病因与临床表现,1心脏搏动增强 生理性 （1）健康人在剧烈运动或精神过度紧张时 （2）饮酒、浓茶或咖啡后 （3）应用药物 病理性 (1)心室肥大：高血压性心脏病，主动脉瓣或二尖瓣关闭不全；脚气性心脏病。 (2)引起心脏搏出量增加的疾病：甲亢、贫血低血糖,第一篇 常见症状 第九节 心悸,心悸的病因与临床表现,2心律失常 心动过速 心动过缓 心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸 心律不齐,第一篇 常见症状 第九节 心悸,心悸的病因

3、与临床表现,3心血管神经症 病因不清，可能与神经类型、环境因素和性格有关； 多见于青年女性，尤其是更年期妇女； 除心悸外尚有呼吸困难、心前区痛、疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等，常在焦虑、情绪激动等情况下发生； 临床上无器质性心脏病的证据，预后良好，严重者可影响正常的工作和生活。,第一篇 常见症状 第九节 心悸,心悸伴心前区疼痛 ：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心悸伴发热：风湿热、感染性心内膜炎、心包炎 心悸伴晕厥或抽搐:高度房室传导阻滞、室颤或室上速 心悸伴贫血：各种原因引起的失血 心悸伴呼吸困难：心肌梗死、心包炎、心肌炎 心悸伴消瘦及出汗：甲亢 心悸伴自主神经功能紊乱症状：心脏神经症

4、,伴随症状,第一篇 常见症状 第九节 心悸,问诊要点,询问心悸发作的诱因、频率、持续时间、与活动有无关系、病程长短、如何缓解。 有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。 有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史 有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。,第一篇 常见症状 第九节 心悸,小 结,第一篇 常见症状 第九节 心悸,心悸是常见的临床症状。 常由心脏搏动增强、心律失常和心血管神经症引起 除了询问心悸发作的诱因、频率、持续时间、病 程长短、如何缓解及有无心前区疼痛、发热、 头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗失眠、焦虑

5、等相关症状外，还要注意询问有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒等生理性原因。,第十一节 呕血与便血,白城医学高等专科学校医学一系,一、 呕 血 【概 念】 是指上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆或胰腺疾病），胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血。,【病因】,1.食管疾病：食管炎、癌症、静脉曲张破裂 2.胃与十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌 3.肝、胆疾病：肝硬化门脉高压症 4.胰腺疾病：胰腺癌 5.急性传染病：流行性出血热 6.血液病：白血病 7.其他：尿毒症、肺心病,消化道出血,消化道出血,胃溃疡,胃溃疡,胃癌,胃癌,食管静

6、脉曲张,食管静脉曲张,食管静脉曲张,【临床表现】,1.呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后吐出血性内容物。其颜色视血量少在胃内停留时间和部位，则血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。 2失血性休克 3发热：低热或中度热 出血量大的24小时内出现发热，一般体温不超过38.5. 4血液学改变：出血3-4小时后，被稀释 5氮质血症 BUN 血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血血红尿素氮开始上升，24-48小时达到高峰。,血便特点,1.痔核或肛裂、肛瘘：血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。 2.细菌性痢

7、疾：大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。 3.阿米巴痢疾：大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现。 4.血吸虫病 ：有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。 5.溃疡性结肠炎：大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。,【伴随症状】,1.呕血伴上腹痛：消化性溃疡、胃癌 2.呕血伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌 3.呕血伴皮肤粘膜出血：血液病 4.呕血伴黄疸：胆道疾病、传染病 5.呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺癌,【问诊要点】 1.确定是否呕血 2.呕血的诱因 3.呕血的颜色、量 4.

8、患者的一般情况 5.过去有无上腹疼痛,二、便 血,【概 念】 便血是指消化道出血经肛门排出体外。 【病 因】 1、直肠与肛管疾病：直肠癌、肛裂 2、结肠疾病：结肠癌、结肠息肉 3、小肠疾病：肠结核、伤寒,【临床表现】,血便的颜色可呈鲜红色 、暗红或黑色，颜色的差异主要与下列因素有关： 出血部位；出血量多少；血液在肠腔内停留时间长短。 少量的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。 便血者若出血量不多，则全身症状不显著；若出血量大，则可出现贫血或周围循环衰竭的症状与体征,便血原因,1.痔核或肛裂、肛瘘：血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，表现为大便后滴

9、鲜血，尤在硬结大便时更易发生。 2.细菌性痢疾：大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。 3.阿米巴痢疾：大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现。 4.血吸虫病 ：有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。 5.溃疡性结肠炎：大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便,便血原因,6.肠套叠 ：排出黏液血便，常不含大便。 7、直肠癌 8、结肠癌 ：大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能。 9、直肠、结肠息肉 ：直肠、乙状结肠或降结肠息肉时，表现为大便外附有新鲜血液。 人群要警惕便血,

10、诊断便血前，须排除下列情况：,1食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。 2口腔、鼻、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。 3口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。,【伴随症状】,1.便血伴腹痛： 2.便血伴里急后重：肛门直肠疾病 3.便血伴腹部肿块 4.便血伴发热 5.便血伴皮肤粘膜出血,【问诊要点】 1.便血的诱因 2.便血的颜色、量及其与大便的关系 3.患者一般情况 4.过去有无腹痛、腹泻、痔、肛裂史。,腹泻的诊断与治疗,快！ 快！ 快！,正常排便,次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次 性状：

11、正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80% 量：每日排出粪便的平均重量200克,腹 泻,排便次数：增加 3次/日 性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物 量：总量增加 200克/日,肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质: 食物约2L 唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L 小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L,肠内水平衡,分泌吸收 吸收 分泌,腹泻产生的因素,吸收 分泌 胃肠运动,分类,病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等 病程：急性、慢性 性状：血性、脓性、水样等 发病机制：,发生机制,分泌性腹泻 渗透性腹泻 吸收不良性腹

12、泻 动力性腹泻 渗出性腹泻,分泌性腹泻,胃液分泌-胃壁细胞和主细胞 肠道分泌-黏膜隐窝细胞 肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞 分泌 吸收 分泌性腹泻,分泌性腹泻,如霍乱弧菌： 霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度 cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。,分泌性腹泻,药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等 毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等 激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP 血清素、降钙素等 先天性：先天性氯泻,分泌性腹泻,VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综合征或WDHA（watery diarrhea, hyp

13、okalemia, achlorhydria)综合征。 临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。,分泌性腹泻,特点： 肠黏膜组织学基本正常 肠液与血浆渗透压相同 粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多 禁食不减少或加重腹泻,渗透性腹泻,肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻 吸收分泌：,渗透性腹泻,药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠； 制酸药如氧化镁、氢氧化镁； 脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等 食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少

14、水解酶： 麸质过敏性肠病等,渗透性腹泻,先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。,渗透性腹泻,特点 禁食或停药后腹泻停止 粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起 小肠大部分切除、吸收不良综合征等 吸收分泌;,吸收不良性腹泻,特点 禁食可减轻腹泻 粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻 如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等 肠动力增加 动力性腹泻,动力性性腹泻,特点 粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,渗出

15、性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,病 因,急性腹泻 慢性腹泻 持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。 医院内感染、抗生素使用亦可引起,急性腹泻,全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等 其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,慢性腹泻,消化系统疾病 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病

16、、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,慢性腹泻,全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,临床表现,起病及病程 腹泻次数及粪便性质 腹泻与腹痛关系 化验检查 X线及结肠镜检查,临床表现,起病及病程： 起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒； 慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,临床表现,腹泻次数及粪便性质： 急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量