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1、样板，以五级承装为例附件1 编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表单位名称 XXXXX有限公司填表时间XXXX年XX月XX日本人（XX）身份证号码XXXXXXXXXXXXXX郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、申请人基本情况单位名称xxxxxxxx有限
2、公司单位类型民营法人执照（证书）编号xxxxxxxxxxxxxx注册资本（开办资金） xxxxx万元净资产xxxxx万元住 所广东省XXX市XXX路XXX大厦通讯地址及邮编广东省XXX市XXX路XXX大厦组织机构代码xxxxxxxxx-x电 话020-8xxxxxx传 真020-8xxxxxx电子邮箱申请性质申请；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方式邮寄；自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 五级承装类 承装（修、试）电力设施许可证（公 章） 201x年 x 月 x日二、技术负责人简历表姓名陈xx性别男出生年月1980年1月1日贴相片学历本科毕业院校中山大
3、学专业自动化参加工作时间2012年 1月 1日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限2012年 1月 1日工作年限 4年专业技术职务、职称职务：工程部经理。职称：潜力机械与电气专业工程师职称证书编号、发证机关、发证时间编号：10000000000，发证机关：深圳市人力资源和社会保障局，发证时间：2xxx-01-01 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话2012-07-06XXXXXX有限公司技术负责人李四：123456789012三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：5其中：电力相关专业工程技术人员总数：5中级以上职称人数2初级职称人数3技术及经济管理
4、人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号1梁XX男198x0102本科电气工程师1000000000002 2男198x0103本科电力工程师1000000000003 3李XX男198x0104本科电气助理工程师1000000000004 4高XX男198x0105本科电气助理工程师1000000000005 5王XX男198x0106本科电气助理工程师1000000000006 注：专业技术及管理人员5人以上，其中具有电力相关专业初级以上技术任职资格的人员2人以上四、安全负责人简历表姓名魏XX性别男出生年月1980-01-01贴相片学历本科毕业院校
5、华东交通大学专业自动化参加工作时间2000年 01月 01日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限2006年01月 01日工作年限 10年专业技术职务、职称职务：高级项目经理 职称：电力机械工程师职称证书编号、发证机关、发证时间编号：1300102206631、发证机关：深圳市人力资源和社会保障局、发证时间：2014-04-18 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话2004-12-09至今XXX有限公司高级项目经理李XX：13800000000五、安全监督人员表安全监督人员总数：1专职人数1兼职人数0安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职1
6、杨XX男1980-01-01本科助理工程师技术服务工程师是注：安全监督人员配备1人或以上六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位1王XX一级xxxxxxx国Xxxx有限公司注：承装类三级及以上才需要配备，无需填报。七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：10其中高压类电工人数：10特种类电工人数：高压试验专业电工人数7继电保护专业电工人数3电力电缆专业电工人数0持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关1汤XX男1994-06-29100001-0
7、00001高压国家能源局南方监管局2唐XX女1993-09-27100000-000002高压国家能源局南方监管局3吴XX女1993-11-14100000-000003高压国家能源局南方监管局4朱XX男1994-0809100000-000004高压国家能源局南方监管局5余XX男1990-10-31100000-000005高压国家能源局南方监管局6徐XX男1991-0520100000-000006高压国家能源局南方监管局7张XX女1993-0208100000-000007高压国家能源局南方监管局8陈XX男1988-09-05300000-000008特种（继电保护）国家能源局南方监管局
8、9谢XX男1982-02-19300000-000009特种（继电保护）国家能源局南方监管局10杨XX男1987-06-12300000-000010特种（继电保护）国家能源局南方监管局注：承装类五级持进网作业许可证电工10人以上，其中高压电工5人以上，特种电工2人以上。八、预算、质检人员和安装工长表预算人员总数1质检人员总数1安装工长总数3预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件1肖XX男198X-01-01安装工长电力相关助理工程师2谢XX男198X-01-02安装工长电力相关助理工程师3安XX男198X-01-03造价员造价员证书4刘XX女198X-01-04
9、质检人员电力相关助理工程师5朱XX男198X-01-05安装工长电力相关助理工程师注：承装类五级应配备预算、质检人员各1以上，安装工长2人以上。九、专业试验室（厅）情况表试验室（厅）名称高压实验室室内面积（平方米）300基本情况和功能描述用于设备高压试验，实验室分为多个实验区域，针对不同的实验项目，对设备进行测试、模拟仿真运行等工作：主要实验项目：1、绝缘电阻、吸收比和极化指数试验。2、直流高电压和泄漏电流测量试验。3、介质损耗因数检验。4、交流耐压试验。5、电力变压器、断路器等35kV一次设备的检验人员情况公司有持高压进网作业许可证的人共X人，以及技术及经济类人员X人。主要设备雷击计数器动作
10、测试仪，液压压接钳，脚扣，验电器，绝缘操作杆，绝缘手套，感应耐压试验装置，调压变压器，试验变压器，电容电感表，氧化锌避雷器阻性电流测试仪，绝缘电阻测试仪，数字兆欧表，大电流发生器，标准电流互感器，断路器特性测试仪，互感器综合测试仪，接地线，绝缘靴，接地电阻测试仪，电容分压器，直流电阻测试仪，雷击计数动作测试仪，直流高压发生器，对讲机，解释损耗测试仪，断线器，变压器变比测试仪，高压核相仪，气割工具，电焊机。认证认可情况无注：承装类无需填报该表。十、规定年限内主要工程业绩表序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位合同价格（万元）开工时间和竣工时间质量评定结 果安全状况注：承装类三级以下对工程业绩不作要求，无需填报。十一、主要设备及机具表自有设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值购置时间、价格(万元)净值(万元)(万元)放线架放线架10T30.542014/1/100.46 电缆引线器引线器BCD-20020.24932014
