《药历上消化道出血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药历上消化道出血（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、教学药历首页建立日期： 2015 年 1 月 16 日 建立人： 药师 姓名性别男出生日期1953年2月27日住院号住院时间 2015 年 1 月15 日出院时间 2015 年 1月 24 日籍贯 上海民族 汉族工作单位 退休家庭电话 /手机号13868274910联系地址 邮编 身高(cm) / 体重(kg) 卧床体重指数/血型/血压(mmHg)106/60体表面积(m2)/不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟史40余年，5支/天；饮酒史40余年，500g白酒/天，已戒2月。主诉和现病史：因“1天内解黑便2次，呕咖啡色液体1次，意识不清1次”入院。患者既往有脑卒中病史，长期服用阿司匹林，入院当天
2、早上8点出现黑便1次，成形，量约150g，半小时后出现解黑色水样便，约200g，后患者出现意识不清1次，持续半小时后自行醒转，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无烧心，无皮肤发黄，无厌食油腻，无肢体水肿，无肢体抖动，无出冷汗。遂到我院急诊就诊，查血常规示白细胞计数11.08*109/L,红细胞计数3.19*1012/L,血小板计数314*109/L，中性粒细胞百分率77%，淋巴细胞百分率17.4%，血红蛋白测定(Hb)90g/L；腹部B超示左侧肾囊肿；胆囊餐后改变。患者在急诊出现呕咖啡色液体1次，约200g，急诊予以奥美拉唑抑酸护胃及补液支持等治疗。病程中，患者精神可，小便正常，大便如上述，睡眠一般
3、，近期体重无明显改变。辅助检查：2015.01.15 血常规：白细胞计数 11.08*109/L，红细胞计数 3.19*1012/L ，血小板计数314*109/L ，中性粒细胞百分率77% ，淋巴细胞百分率17.4% ,血红蛋白测定 90g/L；2015.01.15 DIC筛查，血浆抗凝血酶活性测定：D-二聚体0.77mg/L FEU，余无异常。2015.01.15肾功能：尿素氮22.83mmol/L，肝功能：-谷氨酰基转移酶12U/L，淀粉酶：140U/L，血糖6.96mmol/L，电解质A、电解质B未见异常。2015.01.15 心电图：正常范围心电图。2015.01.15 腹部B超：左
4、侧肾囊肿；胆囊餐后改变。既往病史：有高血压病史20余年，最高达180/100mmHg，规律服用降压药物（具体不详）降压治疗；14年前有脑出血病史，7年前和3年前有脑梗塞病史，遗留右侧肢体乏力、口齿不清、认知功能下降，3年来长期服用阿司匹林100mg qd治疗；长期心悸病史，具体不详；患者否认糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史；既往用药史：阿司匹林100mg qd，其他入院前治疗药物不详。家族史：否认家族性遗传病史。已婚已育，家人体健。生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。无冶游史。伴发疾病与用药情况：高
5、血压病2级（极高危组） 入院后未用药；脑卒中后遗症 入院后未用药。过敏史：否认药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.上消化道出血：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？2.高血压病2级（极高危组）3.脑卒中后遗症出院诊断：1.十二指肠球部溃疡伴出血，慢性浅表-萎缩性胃窦炎伴糜烂 2.失血性贫血 3.高血压病2级（极高危组） 4.脑卒中后遗症 5.前列腺增生初始治疗方案分析： 患者入院诊断为：1.上消化道出血：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？2.高血压病2级（极高危组）3.脑卒中后遗症，患者既往有长期服用阿司匹林病史，考虑药物引起消化性溃疡出血可能性较大，给予抑酸、止血、补液等治疗，具体分析如
6、下：初始治疗方案：用药目的药物用量用法起止时间抑 酸0.9%氯化钠注射液100mlq8h ivgtt 1.15-1.21注射用兰索拉唑30mg止 血凝血酶冻干粉4000uq8h po 1.15-1.20注射用白眉蛇毒血凝酶1kuq8h iv1.15-1.20补 液10%葡萄糖注射液500mlqd ivgtt 1.15-1.20氯化钾注射液10ml5%葡萄糖注射液500mlqd ivgtt 1.15-1.20维生素C注射液1g维生素B6注射液0.2g氯化钾注射液10ml5%葡萄糖氯化钠注射液250mlqd ivgtt 1.15-1.20氯化钾注射液5ml复方氨基酸注射液(18AA-II)250m
7、lqd ivgtt 1.15-1.20初始治疗方案分析：1、抑酸 上消化道止血的关键是维持胃内pH6，抑酸能够提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。2009年急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南推荐大剂量PPIs治疗，如埃索镁拉唑80mg静脉注射后，以8mg/h持续滴注72h，适用于大量出血的患者。该患者因“黑便2次，呕咖啡色液体1次，意识不清1次”入院，肌酐正常，尿素氮22.83mmol/L，考虑消化道大出血可能，给予兰索拉唑30mg q8h 静滴抑酸。兰索拉唑说明书指出：兰索拉唑仅用于静脉滴注，推荐剂量为30m
8、g，一日2次。该患者加大用药剂量，用药合理。若出血不能控制，可继续加大兰索拉唑剂量，但不超过8mg/h，还可考虑换用其它PPI大剂量用药，如奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑，因兰索拉唑属于难容性药物，难以满足大剂量PPI（80mg+8mg/h）使用的给药方式1。2、止血 患者入院时查DIC筛查,血浆抗凝血酶活性测定：D-二聚体0.77mg/L FEU，余无异常。提示凝血功能未见明显异常。给予凝血酶冻干粉4000u po q8h及注射用白眉蛇毒血凝酶1ku iv q8h止血。2009年急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南指出：止血药物对急性非静脉曲张上消化道出血疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，
9、对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类用药物。该患者没有凝血功能障碍，不建议医师使用止血药，且注射用白眉蛇毒血凝酶说明书指出：有血栓病史者禁用，患者7年前和3年前有脑梗塞病史，应禁用。建议医师停用止血药，未予采纳。3、补液 患者出血后会引起血容量不足和营养不良，入院后又禁食，故需要补充能量、体液、电解质、维生素、氨基酸，扩容的同时给予营养支持。待病情稳定后，确认患者的出血情况已经停止的时候，可给予无渣流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。初始药物治疗监护计划：1.药效：观察患者是否再出现黑便、呕血等消化道症状。监测患者血压、心率、血常规、凝血功能、肾功能、电解质，记24小时尿量，以明确患者是否存在
10、活动性出血，根据病情变化及药物疗效调整用药。2.用药须知：注射用兰索拉唑静滴使用时应配有孔径为1.2m的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。用药期间注意监护。凝血酶冻干粉用适当的缓冲液或生理盐水或牛奶(温度不超37为宜)溶解。使用期间注意观察病人的出、凝血时间。3.不良反应：注射用兰索拉唑常见不良反应为恶心、头痛、注射部位疼痛，凝血酶冻干粉偶可致过敏反应，白眉蛇毒血凝酶偶见过敏样反应，用药期间注意观察患者是否出现恶心、头头痛、注射部位疼痛、过敏样反应，如有发生，及时处理。其它主要治疗药物：药物用量用法起止时间铝碳酸镁片1gtid 嚼服 1.
11、20-1.24蔗糖铁注射液100mgst ivgtt 1.20叶酸片5mgtid po 1.20-1.240.9%氯化钠注射液100mlbid ivgtt 1.21-1.23注射用兰索拉唑30mg药 物 治 疗 日 志2015年1月15日患者情况：因“1天内解黑便2次，呕咖啡色液体1次，意识不清1次”入院。诊断为：1.上消化道出血：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？2.高血压病2级（极高危组）3.脑卒中后遗症。相关检查: 2015.01.15 血常规：白细胞计数 11.08*109/L，红细胞计数 3.19*1012/L ，血小板计数314*109/L ，中性粒细胞百分率 77% ，血红蛋白测定 9
12、0g/L；2015.01.15 DIC筛查，血浆抗凝血酶活性测定：D-二聚体0.77mg/L FEU，余无异常。2015.01.15 肾功能：尿素氮22.83mmol/L，肝功能：-谷氨酰基转移酶12U/L，淀粉酶：140U/L，血糖6.96mmol/L，电解质A、电解质B未见异常。2015.01.15 心电图：正常范围心电图。2015.01.15 腹部B超：左侧肾囊肿；胆囊餐后改变。治疗用药及分析： 给予禁食，注射用泮托拉唑抑酸、白眉蛇毒血凝酶、凝血酶冻干粉止血，并补充水、电解质、葡萄糖，维持机体代谢。具体见初始治疗药物分析。监护计划：详见初始监护计划。 药师2015年1月16日患者情况：患
13、者目前禁食中，一般状况可，昨日入院后无呕血及黑便，无反酸嗳气，无腹痛腹泻等不适，目前心电监护示心率75次/分，氧饱和度100%，血压86/50mmHg。昨日尿量500ml,今晨患者诉下腹胀，小便不能排出。治疗用药及分析： 患者用药同前。小便不能排出，给予留置导尿。监护计划：监护同前。药师2015年1月19日患者情况：患者目前禁食中，一般状况可，无恶心呕吐，无黑便便血，无腹痛，心电监测示血压87/56mmHg，心率75次/分，血氧饱和度98%,呼吸13次/分。昨日尿量1400ml。相关检查： 尿常规未见异常；胃镜：十二指肠球部溃疡（A2），小弯侧见一1.0*1.2cm深溃疡，球腔畸形，幽门松弛，
14、慢性浅表-萎缩性胃窦炎伴糜烂，长期服用拜阿司匹林，未行活检。治疗用药及分析：患者心电监护示生命体征较平稳，入院后未再出血，无恶性、呕吐等不适，给予停心电监护。注射用兰索拉唑药品说明书指出：经注射用兰索拉唑治疗的前3日内达到止血效果的，应改用口服用药，不可无限制静脉给药。患者已经使用注射用兰索拉唑3天，未在出血，建议医生改为口服用药，未予采纳。 药师2015年1月20日患者情况：患者目前无恶心呕吐，无黑便、便血，无腹痛，无反酸、嗳气。昨日尿量2300ml。相关检查：血常规：血红蛋白测定79.0g/L，红细胞计数2.79*1012/L ；网织红细胞计数百分数 4.8%；超敏C反应蛋白10.40mg/L；电解质：铁 3.9umol/l; 余正常；叶酸 1.4ng/mL；红细胞沉降率、血脂、乙肝两对半、甲状腺功能、血清转铁蛋白、铁蛋白测定、甲胎蛋白测定、癌胚抗原测定、糖类抗原测定CA199、糖类抗原测定CA724、 糖类抗原测定CA242、糖类抗原测定CA-5、总前列腺特异性抗原测定、游离前列腺特异性抗原测定未见明显异常。治疗用药及分析：用药：停用：凝
