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1、 第二章 外科体液失调患者的护理正常体液容量、渗透压及电解质含量是维持机体内环境稳定、进行正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调。一旦失调，机体内环境的稳定性将随之发生变化，严重者可致患者死亡。因此，及时识别、积极纠正这些异常，是治疗和护理该类患者的首要任务之一。第一节 正常人体体液平衡概述一、体液组成及分布人体内体液总量因年龄、性别、胖瘦而有所差异。成年男性体液量约为体重的60%。成年女性体液量约为体重的55%，两者均有15%的变化幅度。而小儿的体液所占体重比例较高，婴幼儿可高达70%80%。随年龄增长体液量逐渐下降，14岁以后
2、的体液量占体重的比例与成人相似。体液由细胞内液和细胞外液组成。成年男性的细胞内液约占体重的40%，而女性约为35%。细胞外液则男、女性均占体重的20%。细胞外液又可分为血浆和组织间液，血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又称其为功能性细胞外液。另有一小部分组织间液，如胸腔液、心包液、脑脊液、关节液等，仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，在维持体液平衡方面的作用极小且慢，故称其为无功能性细胞外液。体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外，还可以三个间隙（即第一间隙容纳细胞内液
3、；第二间隙容纳功能性细胞外液；第三间隙容纳无功能性细胞外液）的分布表示。细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl、HCO3和蛋白质。细胞外液中的主要阳离子是K+和Mg+，主要阴离子是HPO42和蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常为290310mmol/L。二、水平衡人体内水分的相对恒定对内环境的稳定非常重要，人体每天通过饮水和进食摄入水分，通过尿液等排出水分，两者保持相对平衡（表2-1）。表2-1 正常人体每天水分的出入量摄入途径 摄入量（ml） 排出途径 排出量（ml）饮水 1500 尿液 1500食物含水 700 皮肤蒸发 500代谢氧化生水 300 呼吸蒸发 350
4、 粪便 150合计 2500 2500三、电解质平衡正常情况下，人体摄入的电解质经消化道吸收，并参与体内代谢。维持体液平衡主要的电解质是Na+和K+。1钠离了（Na+） 正常成人每天对钠的需要量为59g，主要来自食物中的食盐。摄入过量时，大部分通过肾脏排出体外，以维持正常血清钠（135150mmol/L）水平。2钾离了（K+） 正常成人每天对钾的需要量为34g，主要来自于含钾的食物，经消化道吸收，多数通过肾脏排出体外，以维持正常血清钾（3.55.5mmol/L）水平。但与肾脏排钠不同的是，即使机体摄入钾减少或停止，肾脏仍然排钾，故容易引起低钾血症。四、酸碱平衡机体正常的生理活动和代谢功能需要一
5、个酸碱适宜的体液环境。机体在代谢过程中，不断产生酸性和碱性物质，使体液中的H+浓度经常发生变动。为了使体液酸碱度始终维持在pH7.357.45之间，人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄来完成对酸碱的调节。1血液中的缓冲系统 血液中的缓冲系统以HCO3/H2CO3最为重要。HCO3的正常平均值为24mmol/L，H2CO3为1.2mmol/L，HCO3/H2CO3=20：1。当HCO3/H2CO3保持于20：1时，无论HCO3和H2CO3的绝对值高低，血浆的pH仍然可维持于7.4。2肺 肺主要通过控制呼出CO2的量来调节酸碱平衡。延髓的中央化学感受器对脑脊液中CO2和pH变化非常敏感。当p
6、H降低时，CO2刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，促进肺排出CO2以缓解酸中毒。反之，pH上升时，CO2减少，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，碱中毒缓解。3肾 肾在酸碱平衡调节系统中起最重要的作用，肾脏通过改变排出固定酸和保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO3浓度，使pH不变。综上所述，当酸性或碱性物质进入血液后，首先起作用的是血液缓冲系统，其作用较快；肺排出CO2，从而降低体液中挥发酸的含量；肾脏对机体酸碱平衡的调节作用最迟，但作用最彻底，持续时间长，不论对酸或碱都有调节能力。五、渗透压平衡渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压。晶体渗透压主要来自于溶解于体液中的晶体物质，特别是电解质，
7、如Na+。血浆和组织液中晶体物质的浓度几乎相等，所以它们的晶体渗透压也基本相等。晶体物质不能如水一样随意透过细胞膜，所以细胞外液的晶体渗透压相对稳定，对于保持细胞内外的水平衡极为重要。胶体渗透压主要来自于血浆中的蛋白质，特别是白蛋白。由于血浆蛋白一般不能透过毛细血管壁，所以血浆胶体渗透压对于保持血管内外的水平衡有重要作用。第二节 水、钠代谢失调患者的护理一、水、钠代谢失调在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，失水和失钠常常同时存在。但有的以失钠为主，有的以失水为主，或水和钠按比例丢失。临床上常将水、钠代谢失调分为低渗性缺水、高渗性缺水、等渗性缺水和水中毒四种类型。不同类型的水、钠代谢失调产生的原
8、因、所引起病理生理变化、临床表现及护理措施也不相同。不同类型缺水的特征归纳如下（表2-2）。表2-2 不同类型缺水的特征缺水类型 丢失成分 典型病症 临床表现 实验室检查高渗性缺水 钠水 食管癌梗阻 口渴明显 血清Na+ 低渗性缺水 钠水 慢性肠梗阻 神志差，不渴 血清Na+等渗性缺水 钠、水等比例 急性肠梗阻 舌干、不渴 血清Na+正常 （一）高渗性缺水高渗性缺水又称原发性缺水。失水多于失钠，故血清钠高于正常值范围，细胞外液呈高渗状态。【病因】1水分摄入不足 如食管癌致吞咽困难，重危患者给水不足，经鼻胃管给予高浓度肠内营养液。2水分丧失过多 如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法致创面蒸发大量水
9、分、糖尿病患者因血糖未控制致高渗性利尿等。【病理生理】由于体内失水多于失钠，细胞外液呈高渗状态，细胞内液向细胞外液转移，形成以细胞内液减少为主的体液量变化。严重时，脑细胞因缺水导致脑功能障碍。【临床表现】根据缺水程度，高渗性缺水可分为三度。1轻度缺水 缺水量占体重的2%4%。患者最突出的表现是口渴。2中度缺水 缺水量占体重的4%6%。患者极度口渴，唇干舌燥，乏力，皮肤弹性差，眼窝下陷，尿少和尿比重增高。3重度缺水 缺水量大于体重的6%。除上述症状外，患者可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷。【实验室检查】1尿液检查 尿比重升高。2血液检查 血清钠浓度高于150mmol/L。红细胞计数、血红蛋白量、血
10、细胞比容轻度升高。【治疗要点】尽早去除病因，防止体液继续丢失。鼓励患者饮水，或静脉滴注5%葡萄糖溶液或045%的低渗盐水。临床实际补液量为缺水量百分比与体重之积的一半。值得注意的是，高渗性缺水患者虽然血清钠浓度高，但实际的情形是机体仍有缺钠，只是由于缺水更多，导致血钠浓度升高。因此，如果给高渗性缺水患者补液时，只补水分，不补钠盐，将造成低钠血症的危险。（二）低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常值范围，细胞外液呈低渗状态。【病因】1胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠瘘，以致大量钠随消化液排出。2大面积创面的慢性渗
11、液。3应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等后，未及时补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水。4等渗性缺水治疗时补充水分过多而忽略补充钠。【病理生理】由于体内失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，导致循环血量不足，致使休克发生。严重缺钠时，细胞外液向渗透压相对高的细胞内液转移，这使得细胞外液更加减少，细胞内液增加造成细胞内水肿和细胞内低渗状态，而脑组织对此改变非常敏感，可出现进行性加重的意识障碍。【临床表现】低渗性缺水的临床表现随缺钠程度不同而不同。一般无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力，可发生直立性晕倒等。当循环血量明显不足时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴
12、留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度。1轻度缺钠 血清钠在130mmol/L左右。患者表现为疲乏，头晕，手足麻木，厌食，尿量正常或增多、尿比重降低。2中度缺钠 血清钠在120mmol/L左右。患者除有以上临床表现外，还有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降，脉压差变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒，尿量减少，尿中几乎不含氯和钠。3重度缺钠 血清钠在110mmol/L以下。主要表现为严重周围循环衰竭、低血容量性休克。患者神志不清，肌痉挛性抽搐痛，腱反射减弱或消失，出现木僵甚至昏迷。【实验室检查】1尿液检查 尿比重低，常在1010以下，尿N
13、a+和Cl常明显减少。2血液检查 血清钠浓度低于135mmol/L。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有升高。【治疗要点】积极处理致病原因。对于轻、中度缺钠的患者，一般补充5%葡萄糖氯化钠溶液；重度缺钠的患者，先输晶体溶液，如复方氯化钠溶液、等渗盐水，后输胶体溶液，如右旋糖酐和血浆，再静脉滴注高渗盐水，以进一步恢复细胞外液的渗透压。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补钠量（mmol/L）=正常血钠值（mmol/L）测得血钠值（mmol/L）体重（kg）06（女性为05）。（三）等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科患者中最常见的缺水类型。水和钠成比例丢失，因此血
14、清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。【病因】1消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等。2体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等。【病理生理】等渗性缺水可造成细胞外液（包括循环血量）的迅速减少。由于其丧失的体液成分与细胞外液基本相同为等渗性，细胞外液基本处于等渗状态，细胞内液不会代偿性向细胞外转移。如果体液丧失持续时间较久，细胞内液也会逐渐外移，导致细胞内缺水。【临床表现】患者感头昏、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和尿少等症状，但不口渴。如果短时间内体液丧失达体重的5时，可出现心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷和组织灌注不良等血容量不足的症状。当体液继续丧失达体重的67时，患者的休克症状明显，并常伴有代谢性酸中毒表现。【实验室检查】1尿液检查 尿比重升高。2血液检查 血清钠浓度、氯浓度一般无明显变化。红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均明显升高的血液浓缩现象。【治疗要点】
