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1、【1】 带压拆阀阀门崩人1993年6月2日，兰州炼化总厂催化剂厂新建3000吨/年分子筛装置在开工试生产阶段中，因仪表风系统串入水，并将水带到了阀门的气缸，导致阀门动作不灵。当日08点班，该车间一班对部分气动阀门进行清理排水。班长在三楼晶化岗位协助清理14#晶化罐的排空阀门时，由于没把气缸两端气源线连接接头拆开泄压，便拆除气缸体与缸盖的紧固螺栓。当拆完最后一个螺栓时，由于气缸内存有余压，缸盖突然崩开。飞出的气缸盖击中班长的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成颅骨骨折、颅内血肿，颅内积血40mL左右。经抢救无效，于6月4日凌晨1时40分死亡。事故原因（1）当事者思想麻痹大意，在拆除气缸盖时没有卸开气
2、缸两侧的气源接头泄放余压（气缸内有0.3MPa的压力），形成带压作业。（2）操作方法不对，拆卸紧固螺栓时，应先全面松动，将气缸内余压泄放完后再拆下螺栓，而他却松一个拆一个，拆完最后一个螺栓时气缸内压力突然泄放，冲开上部缸盖，作业者本人无思想准备；加之人站在相对位置，飞出的缸盖正好打在其面部，致伤后死亡。【2】【3】 违章操作酿成惨祸1989年2月19日22时，武汉石油化工厂聚丙烯装置闪蒸岗位操作中，因低压瓦斯放空阀来关严，造成瓦斯串入釜内，并随粉料带出釜外。扩散到包装间形成可燃气体。此时，包装工（家属工）在闪蒸釜出料完后，开始缝包。可燃气体与不防爆的缝包机火花相遇爆燃。造成7人烧伤，其中1人次
3、日死亡。同时还造成部分没备、器材烧毁。直接经济损失0.73万元。事故原因（1）闪蒸岗位操作员，在操作过程中，责任心不强，操作失误，没有按照操作规程规定，低压瓦斯放空阀未关严，造成瓦斯串入釜内；事后又未对釜内可燃气体含量进行取样分析，就进行下道工序操作，是这次爆燃事故发生的主要原因。（2）鉴于手提式缝包机不防爆，在安全操作中要求装包与缝包不能同时进行。避免可燃气体与不防爆的缝包机电火花同时存在，引起爆燃和燃烧。而包装工（家属工）没有按照车间的这一安全要求，在闪蒸釜出料完后，立即开始缝包，酿成惨祸。（3）现场可燃气体检测报警器未及时安装投用，没能起到预防作用。【4】 136. 违章作业 一死四伤1
4、989年3月2日17时10分，齐鲁石比公司催化剂厂Y型分子筛车间发生一起重大伤亡事故，5人烫伤，其中1人于7天后死亡。当日15时许，该车间过滤岗位水冼热水罐R-13温度不上去（57），车间分析推断可能是进罐的蒸汽盘管出了问题。经与厂调度室、机动科联系，决定打开人孔进行检查和检修，设备及管线中的溶液排净、吹扫工作由该车间负责。用化学热水泵将罐中热水抽出，送至过滤机排出，约半小时后，负责此项工作的车间设备副主任估计罐内水已抽光，而没有再仔细检查确认，即和设备员拆卸罐的人孔盖。因罐人孔中心距地面2.94m，就用铝合金人字梯进行作业。人孔盖旋下后，在砸除里面一层石棉垫时，罐中热水喷出，将在场的5人烫伤
5、。事故原因（1）没有按照安全检修的要求，将水放净，检查无误后，再拆卸设备。而是安排岗位开泵放水后，就再没与岗位联系，没有采取措施，打开罐底排空检查验证罐内是否无水，就盲目地拆卸人孔。在设备处理中，在没有制订具体防护措施和没有详细的检修方案的情况下，盲目作业。（2）判断失误。该热水罐平时操作温度为6070。这次发生蒸汽管上部断裂，测水温的热电偶是在罐下部，虽然当时指示温度是57，但上部蒸汽冷凝水及蒸汽直接加热，使罐内水形不成对流循环，上下温差较大。因此，当底部的低温水抽出后，上部热水降到罐底，拆开人孔后，造成事故。（3）违章作业，埋下隐患。没有执行高处作业规定进行作业，只用了人字梯。而人站的位投
6、又低于人孔，当热水喷出时，无处躲闪。再者，作业人员未按规定打开罐底放空阀排空，而是采取用泵抽水的办法，导致事故发生。【5】 137. 乱拆脚手架 坠落人重伤1989年9月26日9时20分，抚顺石化公司石油二厂工程公司安装二队在南烷基化装置拆除脚手架。一名起重工在管带上用铁剪将绑在管线上的两个立杆的铁丝扣剪断后，又把横杆西侧铁丝扣剪断。当其踩在横杆上准备去拆横杆东侧的铁丝扣时，脚下横杆端头下滑，从2.8m高处坠落，造成腰椎第一节压缩性骨折。事故原因 起重工违反拆脚手架应从上向下拆的规定。【6】 138. 交叉作业无指挥 塔盘坠落砸死人1989年9月26日18时25分，武汉石油化工厂气分装置塔-4
7、更换新塔盘吊装的施工作业过程中，因吊篮的内侧刮在塔平台外照明灯线保护管及其支架上而停止了下降，致使吊篮向外倾斜，一块约12302905mm的降液板滑出，砸在塔底第一层平台上正在施工的铆焊车间一名电焊工头上。安全帽被砸碎，头颅骨开放性骨折，脑组织外露，右下肢粉碎性骨折，经抢救无效，于当晚19时15分死亡。事故原因（1）现场施工组织协调不力，在塔内拆除、更换新塔盘吊装降液板的施工作业过程中无人负责，塔上塔下无人联络，卷扬机无人指挥，立体交叉作业无安全措施。（2）卷扬机操作员是未经岗位操作培训，又无实践经验，刚分配到车间一个多月的新同志，违反特殊工种必须持证上岗的安全规定。【7】 139. 采取措施
8、不果断 造成事故火烧人1990年1月20日17时40分，大庆石油化工总厂炼油厂糠醛精制车间重油部分操作波动，泵102B抽空。当班人员集中处理泵抽空问题时，重油加热炉出口温度达400以上（正常操作温度210）。由于炉温造成出口和塔-104压力上升到0.25MPa（正常压力0.12MPa）。17时50分，由于超温超压使塔104入口法兰垫片呲开而起火。在消防队组织扑救过程中，由于火焰较大又直对塔壁喷烧，造成塔壁局部过热而破裂（长750mm，最宽处120mm）。喷出的火球直对泵房，扑向正在参加灭火的两名消防队员，将其二人烧成重伤，抢救无效死亡。经奋力扑救，大火于18时30分扑灭。装置被迫停工。直接经济
9、损失0.29万元。事故原因（1）由于塔-102（精制油汽提塔）和塔-105（暖液汽提塔）所蒸出的油中含水，含水油进入容-102分离罐。因容-1022油、水、醛分离效果不好，引起泵102B抽空，造成后部物料中断，导致炉-102超温塔-104入口法兰垫片呲开着火。（2）操作人员在忙于处理泵102B的抽空时，对加热炉出口温度没有引起足够的重视，虽然熄灭掉部分火嘴，仍使炉温超高，采取措施不果断。【8】 140. 机具留隐患 违章摔伤人1990年2月9日8时50分，抚顺石化公司石油一厂检修大队在蜡脱油车间吊6#过滤机大盖。当下落距二层平台约3m时，10吨起重机主链条突然断裂，长10m，宽4.15m的大盖
10、坠落。站在大盖上的5人除2人拉住麻绳滑下未伤以外，其余3人均摔伤，其中1人重伤。事故原因（1）起重机主链条质量问题。过滤机大盖长10m，宽4.15m，重7.9吨，事故时，上面站有5人，约重0.5吨，总重约8.25吨，而10吨起重机主链条却突然断裂，经厂家确认系起重机主链条质量有问题。（2）违章作业。安全规定吊物上面不准载人吊装，领导和职工对站在吊物上面吊装作业这种习惯性违章，既不制止，对在吊物上作业的职工又未采取安全措施。（3）吊装作业没有书面吊装方案，亦未经审查批准。【9】 141. 短路误报警 造成损失大1990年4月10日，安庆石化总厂炼油厂烷基化变电所发生一起电气短路事故，直接经济损失
11、2.87万元。当日9时许，炼油厂烷基化变电所因烷基化车间停车检修进行停电操作。当操作到I段13#柜P15/A泵的空气开关时，由于操作机构不灵停不了电。当第三次搬动手柄时，操作回路二次电源线磨破并引发了I段母线短路，发出短路鸣爆声和火光。1#变压器过电流保护动作，迅速切除了故障点。但绝缘物及橡胶垫因过热及金属熔渣飞溅而燃着，并伴随浓烟产生。操作电工误判断为电火花引起气体（液化气）爆燃。立即撤出了配电室并报火警及炼油厂调度室。随后去炼油厂总变电所再到加氢高压配电室手动停2#变压器，切断烷基化II段母线电源。消防队在扑救过程中，仍有鸣爆声和火光发生。事后经现场查看发现，段母线有6处严重的短路点，80
12、8mm铜母排6处熔断，5块低压开关柜严重烧毁。事故原因(1)P15/A泵空气开关手柄操作机构不灵引发的I段母线短路，虽由于保护装置动作迅速切除故障点而被消灭，但大量的浓烟和鸣爆声及火光，使操作电工误判断为气体爆燃事故，因而未做事故处理操作和现场小型扑救，并报了火警。（2）消防队到达现场时，II段母线尚未停电。消防介质有部分非绝缘的水，水从两块盘之间流至母线支持瓷瓶，引起段母线多点短路，这是引起II段母线短路的直接原因。（3）段母线在扑救过程中发生短路后，立即启动了过电流保护，但因保护跳闸回路中有一个接线螺丝松动，处于似接非接状态，造成保护拒动，致使II段母线从一点短路发展到多点短路。【10】
13、142.不停机擦设备 致伤被截肢1990年6月18日9时10分，荆门炼油厂炼油二厂分子筛车间副班工人打扫设备卫生。一名职工手戴手套。将布缠在正运行的4#风机轴杆上，擦轴杆油渍。因手套被绞在轴杆上，左手臂与风机轴杆接触相摩擦，肘关节下肌肉严重灼伤坏死无血液，肘关节下10cm处截肢。事故原因 没有执行操作规程和安全制度，违章作业。未先停机就干活。【11】 143. 开工检查不细 热油进釜突沸1990年12月17日4时45分，茂名石化公司陈油厂氧化沥青装置4#氧化釜进油开工中，发生突沸冒釜事故，漏出渣油12吨。事故后检查，4#釜入口阀在全关状态下内漏。开工前，进行管线吹扫时，冷油、蒸汽及其冷凝水已串
14、入4#釜内。300左右的热渣油进釜后，冷油、冷凝水温度急剧上升，体积瞬间膨胀，导致油品突沸。事故原因 开工前，未能对4#釜入口阀进行认真检查，隐患未及时发现和消除，是导致事故发生的原因。【12】 144. 润滑油混氧 压缩机自爆1991年7月20日，抚顺石化公司石油三厂在1#400HP压缩机给重整装置送氮气过程中，于14时03分，一段出口气门发生爆炸。一只气门崩出，其他未造成损坏。此次事故直接经济损失0.38万元。事故调查表明，设备运行中，各段压力表均未出现超压造成的损坏迹象，安全阀无一启跳，不是压缩机超压运行而引起的物理爆炸。而缸内所用润滑油闪点215，压缩比5.17；压缩机氮气线入口最低处
15、有一只排水阀门丝扣连接不紧，有松动现象；一段分离器体上有一孔洞用木棒堵塞，均造成运行中吸入一定历的空气。润滑油则在一定氧含量、“压缩比”较大及温度较高的情况下，发生爆燃引起爆炸。【13】 145. 无知险送命 得救教训深1991年，11月25日16时15分，武汉石油化工厂聚丙烯车间一工段一班在装置引进氮气，且氮气已通到中间罐（R-201-A）的罐根阀前。准备封罐入孔的一名操作工人，既未办理进罐的作业票，又不佩戴氧气呼吸器，就下到罐中检查，被氮气窒息昏倒在罐内。正、副班长见此情，未佩戴氧气呼吸器，就下到罐中救入，也被氮气室息昏倒在罐内。最后，车间安全员拿来氧气呼吸器佩戴后，进罐中将3人一一救出，
16、经医院抢救脱险，才幸免于难。事故原因（1）操作人员严重缺乏安全意识和安全基本知识。（2）严重违反进容器作业要办理安全作业票和佩戴相应的劳动保护用品的安全规定。教训（1）严格操作纪律，在进行氮气作业中，要特别注意劳动保护措施。（2）遇有缺氧窒息险情，救护者切不可冒然进入容器内。必须采取切实可行的防范措施和佩戴适用护具后，再救人，以免造成更大的伤害事故。【14】 146 酸渣罐顶进料 静电爆炸起火1992年5月22日13时45分，齐鲁石化公司炼油厂化工车间702#酸渣罐发生爆炸火灾事故。直接经济损失0.91万元。5月20日18时至爆炸前，化工车间702#渣罐收常一线航煤006/2退出的酸渣，此罐容积为500m3，装量为罐高的2/5，实际为5.53m，约300吨。由于进料口
