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1、计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 11第四章：相关的化验检查及其意义有关肝脏病变的化验检查项目很多，但概括起来不外乎就是：肝脏形态改变方面的检查、肝脏功能改变方面的检查、以及引起肝脏发生病变的原因检查。第一节：肝脏形态结构的检查及其意义肝脏形态结构方面的内容主要包括有：肝脏形态大小的改变、肝脏质地的改变、肝脏肿瘤占位的改变、肝脏血管形态的改变、肝脏微观结构的改变等等。比较实用的检测手段主要有：B 型超声诊断、CT 断层扫描、核磁共振、肝穿刺活组织检查。一、肝脏的“B” 超检查 ：人耳只能对频率在 16-2 万赫兹范围内的声波有感觉， 2 万赫兹范围以上的声波就无法听到，我们把频率在
2、 2 万赫兹以上范围的声波叫做超声波。超声波可以穿透物体，并且产生回声。遇到密度不同的物质，就会产生不同的回声。人们通过仪器将这些回声收集起来并显示在屏幕上，显示出相关的实物图像来，就可以了解该物质的内部结构。利用 这种原理，人们将超声波用于诊断和治疗人体疾病。计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 22并根据不同的实际需要，人们制造出了 A、B、C、F 等超声波诊断仪器，其中的 B 型超声显像是最常用的一个种类。正常的肝实质回声图像呈细小光点，分布均匀。除毛细血管和毛细肝管外，一般的肝内血管和肝管均能显示出来。急性肝炎的“B”超主要表现为 ：肝脏体积增大、形态饱满、回声图像增粗、增密；
3、慢性肝炎“B”超主要表 现为：肝脏体积增大或正常，肝实质回声增粗、增强，肝内静脉和胆管系统轻度紊乱，以及胆囊壁增厚、毛糙，脾脏轻度增大等。典型的肝硬化 B 超检查结果是肝脏体积缩小、形态不规则、表面不平滑、包膜增厚、实质回声光点增粗、分布不均匀、有时还可以见到低回声结节。肝硬化 B 超图像显示门静脉系统扩张，肝内小血管显示不清晰，脾脏中度或重度肿大等。B 超对肝癌、肝囊肿、肝腹水、肝计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 33外梗阻性黄疸、以及中晚期肝硬化都有重要的诊断价值。另外，B 超 还可以根据肝 脏回声是否衰减，来判断肝脏密度的高低。并可以根据肝脏回声衰减的程度，来协助医生判断脂肪
4、肝的轻重。脂肪肝的形态改变特点，就是肝脏密度较低。二、肝脏的 CT 和核磁共振检查：CT 是英文的缩写，原意为电子计算机 X 线断层扫描。CT的工作原理是集中一定量的 X 射线对人体某一部位进行扫描，再用接受器接受透过人体的 X 射线。然后通过仪器将这些射线转变为电信号，交由计算机处理形成图像。一定量的 X 射线对人体某一切面进行扫面时，由于 这一层面上的人体组织密度存在差异，因而同一层面上的组织对X 线的吸收量程度就存在差异，依据 X 线透过人体时的衰减系数就可以获取这一层面上人体结构信息。也就是利用人体不同密度的组织吸收 X 线的多少所显示出的信号强弱，经过计算机处理后就可以显示出这一断层
5、上的人体切面图。实际应用中，一般都是每隔 1 厘米断层扫描一次。成年人的正常肝脏共扫描 8-10 层，就可以将整个肝脏 全部扫描完毕。如果有肝肿大或肝外胆管病变时，则需要扫描 12-14 层。肝脏的 CT 图像与一般的解剖图有所不同，它是人体的横断面图像。正常的肝脏 CT 图像轮廓清晰、光滑、密度比较均匀。肝内常可看到树枝状或小圆形低密度影像，这些都是正常的血管影。计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 44急慢性肝炎在 CT 图像上，除可见到脾脏肿大外，无其它特殊改变。肝硬化早期可看到肝实质呈均匀一致的密度减低，肝脏轻度增大。典型肝硬化可见肝脏变形，轮廓不规则，呈结节状，还可看到脾脏肿
6、大、腹水、门静脉扩张等其它合并症。CT 扫描能同时观察到其它相邻脏器的情况，对肝肿瘤等占位性病变确诊率可达 80%以上。但 CT 是断层扫描，一般都是每隔 1 厘米扫描一层，因而小于 1 个厘米的病变比较容易被遗漏。而“B” 超可以随意对肝 脏任何一个切面进行探 测，但 CT 的图像分辨率要比“B” 超高。因此，CT 扫描对肝内占位性病变，原发性和转移性肿瘤的生长方式、形 态轮廓、出血坏死及血流运行情况都可以显示出来，同时还 可以了解胆、胰、 肾等邻近脏器的情况。核磁共振是利用原子核中的质子，能够在磁场内产生共振这一原理而产生影像的。不同密度的人体组织，所对应的原子密度也是不一样的。因而在磁场
7、的作用下，不同密度的人体组织，发生运动的质子密度也就不一样。计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 55与 CT 成像原理一样，核磁共振也是利用人体密度的差异，收集到相应的质子运动信号，经过计算机处理后形成图像。但核磁共振检查，具有无创伤、无放射性。另外，核磁共振 扫描还具有空间分辨率高，并可同时对人体做任何方向的体层扫描等特点。三、肝脏穿刺活组织检查：肝脏穿刺活组织检查，是用一个空心针经皮肤对肝脏进行穿刺，取出一小块肝脏活体组织，然后在显微镜下进行观察，以检查肝组织的形态是否发生了改变，发生了什么性质的改变，是恶性改变还是良性改变等等。目前肝穿刺主要是在“B”超引导下，对肝脏组织进行针
8、对性穿刺，降低了肝穿刺的盲目性和出血等风险。肝脏穿刺活组织检查，是对肝脏组织形态改变方面的最直观、最真实 的检查手段。一般的临床诊断方法往往有一定的偏差，只有肝组织活检的病理确实可靠。有时临床诊断是急性肝炎，而病理检查则提示为慢性肝炎的急性发作；有时临床诊断是急性或亚急性重型肝炎，病理报告则提示为在肝硬变的基础上，发生的大块或亚大块坏死，也就是慢性重型肝炎；无症状的病毒携带者，经肝穿刺活组织检查，发现只有10%的患者肝 组织基本正常，70%的患者肝组织有 轻微的病变，其中 20%的患者表 现为慢性活动性肝炎或肝硬化等。在重型肝炎病人的恢复过程中，进行肝活检复查，根据活检结果所表现的肝细胞恢复程
9、度和纤维组织增生程度，对患者的预计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 66后估计很有意义。如果肝活检病理显示肝细胞破坏严重，肝小叶结构紊乱，纤维组织增生较多，预示着患者将要发展为肝硬化病变。慢性肝炎患者的肝脏炎症和纤维化程度，对指导治疗及估计患者的预后有着重要的意义。只有临床症状和化验结果而没有肝组织活检，一般来说对肝脏炎症和纤维化程度很难作出正确的判断。肝组织 活检，是一种能直接了解肝脏组织形态改变方面的病理检查方法。要想对疾病做出一个比较精确的诊断，检查方法非常重要。肝脏组织发生了病变，除了形态结构方面要发生改变外，在功能方面肯定也会有相应的改变。第二节：肝脏功能状态的检查及其意义
10、反映肝脏功能改变方面的内容，主要包括有肝脏合成蛋白质功能的改变、肝脏合成凝血因子功能的改变、肝脏对营养物质代谢功能的改变、肝脏解毒功能的改变、对激素灭活功能的改变、以及肝脏对胆汁排泄功能的改变等等。一、血清转氨酶的升高与肝功能损害的关系很多人都把血液中转氨酶的升高和肝功能相提并论，实际上转氨酶水平的高低，几乎不能反应出肝脏的功能情况。转氨酶只不过是肝细胞里面的一种成份而已，与其它脏器相比较而言，肝细胞中的转氨酶含量比较高，肝细胞一旦遭到打击和破坏，转计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 77氨酶就被释放到了血液中来。而在这个时候，如果损害的肝细胞不多，肝脏完全能够正常工作。人体只要有三
11、分之一的肝脏组织正常工作，就能维持人体的正常生理活动。这样看来，血液中的转氨酶高低，只是反应出肝细胞形态受损的程度，而不能直接反应出肝脏功能改变程度。更确切地说，血液中转氨酶的水平，与功能的状态不成平行关系。血液转氨酶含量很高的情况，主要见于急性肝炎。但是急性肝炎如果继续发展成了急性重型肝炎时，肝脏功能就会出现急骤衰竭。一开始转氨酶含量升高，随着肝细胞的大量破坏，肝脏功能严重受损，后来肝脏合成转氨酶的能力也在下降。因此受损的肝细胞释放到血液中来的转氨酶也开始减少，直至减少到正常水平。但这时的黄疸都在急剧上升， 这就预示着肝脏功能的衰竭。有些肝硬化或肝癌的病人，病情发展到晚期时，血清转氨酶也呈现
12、出正常水平，也是因为肝脏合成转氨酶的功能衰竭所造成的。慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝炎、以及长期大量饮酒所致的酒精性肝炎、脂肪肝等，这些慢性肝炎的转氨酶长期异常，但转氨酶的血清检测往往不是太高，但体现出了肝脏在持续受到损害。这些病人如果不采取措施，预后往往不佳。肝脏中含有上千种酶类物质，转氨酶是参与肝脏代谢功能的一种酶，它是一种蛋白质结构，除肝脏之外的其它组织和细计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 88胞也可合成转氨酶。由于肝细胞内的转氨酶浓度比血清中所含的转氨酶浓度高出 1 千至 5 千倍，只要有极少量的肝细胞遭受破坏，血清转氨酶的浓度都会上升。由于肝细胞产生病变，肝细胞
13、膜的通透性增大，即使无肝细胞坏死，细胞内的转氨酶也可由于巨大的浓度差渗出进入血中。转氨酶主要有丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶，又分别 称为谷丙转氨酶 ALT 和谷草转氨 酶 AST。谷丙转氨酶主要存在于肝细胞浆中，而谷草转氨酶主要存在于肝细胞的线粒体内。由于谷丙转氨酶主要存在于细胞浆中，因此只要肝细胞发生炎症损害，首先主要就是谷丙转氨酶释放到血液中，因此谷丙转氨酶对肝细胞炎症损伤的诊断灵敏度较高。严重肝细胞损害时，才能导致线粒体的破坏，其中的谷草转氨酶才会大量释放到血液中来。肝细胞中还有 -谷氨酸转肽酶和碱性磷酸酶，它们虽然广泛存在于人体各个组织细胞中，但在肝脏受到损伤时，都可在血清中
14、引起不同程度的升高。与转氨酶相比，-谷氨酸转肽酶在肝脏炎症恢复期下降甚慢，能与肝细胞炎症的恢复同步。因此，随访 -谷氨酸 转肽酶的变化，可反映出肝细胞修复的情况，有助于肝脏炎症恢复程度的判断。血液中的碱性磷酸酶主要来源于骨组织，如果骨组织没有明显病变，而血液中的碱性磷酸酶又明显增高，一般都是由于计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 99胆道排泄此酶受到了障碍所致，主要常见于肝癌和阻塞性黄疸等疾病。另外，与肝脏相关的胆碱酯酶的高低，主要是用于估计肝脏的合成和储备功能的好坏，以及肝病的预后情况。二、肝脏合成功能的相关检查肝脏主要有合成白蛋白和凝血因子，以及胆碱酯酶的功能。检测血清中的白蛋白
15、和凝血因子的含量，可直接反应出肝脏合成功能的好坏。1肝脏合成白蛋白的功能：血清中的总蛋白包括有白蛋白和球蛋白，而球蛋白主要是由人体内的一些免疫细胞合成。当肝脏有实质性病变时，常可影响蛋白质的代谢，尤其是病程较长时，血清的白蛋白及球蛋白的含量，以及两者之间的比例都会发生改变，从而反 应出肝功能的损害程度。急性肝炎时，血清中的白蛋白改变不大，但慢性肝炎和肝炎后肝硬化患者，常出现白蛋白减少，并出现白蛋白和球蛋白的比例下降。血清总蛋白持续低于每升血 60 克，或白蛋白低于每升血 30 克时，常常 预示肝脏合成功能情况较差。2肝脏合成凝血因子的功能：肝脏病变常伴有凝血功能障碍，选择适当的凝血功能试验，可直接检查出肝脏合成凝血因子的功能。这样 不仅有助于肝脏病变合并出血的诊断和治疗，也有助于肝脏疾病预后的判断。血浆和组织中直接参与凝血的物质，统称为凝血因子。凝血因子共分为 12 种，其中的凝血酶原和纤维蛋白原，分别属于第计沙肝病讲谈 第四章：相关的化验检查及其意义 1010一种凝血因子和第二种凝血因子。凝血功能试验项目主要包括有：凝血酶原时间的测定，和血浆纤维蛋白的测定。凝
