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1、1,水.电解质及酸碱平衡监护,ICU 滕莎莎,2,人体内环境的平衡取决于：,体液 电解质 神经-内分泌调节 动态平衡 渗透压 严重失衡会导致死亡！,3,何为体液？,体液，简单的说，就是身体内的液体。 具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。 人体体液总量约为体重的6070，男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的80%。,4,一、体液组成及分布,体液成分：水和电解质 水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都
2、依赖水来进行。 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱,5,一、体液组成及分布,体液分布： 细胞内液(40%) 体液(KG60%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%),6,二、水平衡紊乱,高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水 水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒,7,1、等渗性缺水,又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。 失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。,8,（1）病因,严重的呕吐和腹泻 持续胃肠减压、肠梗阻 大量放腹水、胸水 大面积烧伤 大量出汗 利尿剂过量
3、 腹腔感染,9,（2）临床表现,脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低 尿量减少 恶心、呕吐、厌食、乏力 当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒,10,（3）辅助检查,实验室检查： Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高 Hb、Hct升高,11,（4）处理原则,治疗原发病，纠正缺水 补液量（ml）=（测得血Hb病前值）/正常值体重20% 1000 液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒） 速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入,12,（5）护理措施,维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5
4、-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右; 2）补充丧失量; 3）补充继续丧失量：TS上升1，失水增加5ml；T40 ,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml液体，气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体 改善营养状况：肠内或肠外营养。,13,2、高渗性缺水,以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 145 mmol/L，渗透压浓度320mmol/l(正常值：280320mmol/l),14,（1）高渗性缺水的原因,水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,1
5、5,（2）临床表现,轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。,16,（3）辅助检查,实验室检查： Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高,17,（4）处理原则,治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。 补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4 液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水 补液速度：第一日
6、补给计算量的一半+需要量，35d补足 补水同时适当补钠,18,（5）护理措施,维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖 6）应用利尿剂时注意补钾,19,（6）护理措施,维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。 防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障
7、碍的应采取适当的保护措施。,20,3、低渗性缺水,失水失钠，Na+ 135 mmol/L ，血浆渗透压280mmol/L,21,(1)低渗性缺水病因,消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻 大面积创面的慢性渗出 从尿中排出大量水：尿崩、利尿 治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠 其他：大量出汗、反复放胸水、腹水,22,（2）临床表现,轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少 。 中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和
8、氯几乎没有。 重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。,23,（3）辅助检查,实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少,24,（4）处理原则,轻中度病人可补充5%糖盐水即可。 重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。 补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子 补钠（mmol）=（正常值142测得值）体重0.6（女性0.5） 补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。,25,（5）护理措施
9、,维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。 2）补液过程中，注意肺水肿发生 避免受伤及减轻头痛,26,4、水中毒,摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。 病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多 2）肾衰，排尿减少 3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多,27,（1）临床表现,急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发
10、生脑疝及相应症状。 慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。,28,（2）辅助检查,实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。,29,（3）处理原则,轻症病人可只限水分摄入即可。 严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,30,二、电解质平衡,正常值：K+3.55.5mmol/l;，Na+135145mmol/l Ca2+2.12.75mmol/l，Mg2+0.71.2mmol/l,31,功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴
11、奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。 电解质的摄入与排出：摄入：水和食物。 排出：汗、尿、粪便。,二、电解质平衡,32,三、电解质紊乱,钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l 低钠血症：Na+5.5mmol/l 低钾血症： K+ 2.75mmol/l 低钙血症： Ca2+1.2mmol/l 低镁血症： Mg2+0.7mmol/l,33,1、低钾血症,K+3.5mmol/L,34,(1)病因及发病机制,钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者； 钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃
12、肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进 钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。,35,（2）临床表现,肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统：3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭； 消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘 代谢性碱中毒：低钾性碱中毒,36,（2）临床表现,心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可
13、有心前区不适，易发生洋地黄中毒； 典型ECG改变：T波降低、QT间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，PR间期延长。,你要掌握的,37,(3)诊断,病史 临床表现 查血K+3.5mmol/L,38,（4）治疗,处理原发病因 补钾：轻度(3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度（3mmol/L）及重度（2mmol/L）需经静脉补充，首次1000ml液体中加10%氯化钾34g，缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl相当于K+13.4 mmol，约提高血中浓度0.37mmol/L。,39,补钾原则：,10%氯化钾严禁直接静脉推注，因其短时间内血
14、钾突然升高会造成心跳骤停。 注意肾功能及尿量，尿量3040ml/h以上补钾安全; 剂量不可过多，3-6g/日，补钾过程中24小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾; 补钾浓度不可过高：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g; 补钾速度不可过快：不超过2040mmol/h，60滴/分 补钾过程中2-4小时监测血钾一次严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。,非常重要哦！,40,（5）护理措施,预防低钾血症的发生 1）动态观察病人的临床表现，及早发现低钾； 2）指导病人进食含钾食物，如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉、果汁等。 防止意外伤害：防跌倒、
15、坠床、肌无力。 防止并发症：补钾时密切观察病人心律、血压等病情变化，保持环境安静，较大剂量补钾时，最好采用静脉泵入(3g/h)和进行心电监护。,41,2、高钾血症,K+5.5mmol/L,42,(1)原因,钾摄入过多 钾排出减少：肾脏疾病 细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,43,（2）临床表现,心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.07.0mmol/L，T波高耸，QT间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，ST段下降，S波与T波相连；9.510mmol/L，出现房室传导阻滞，Q
16、RS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏 神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。,44,（3）辅助检查,实验室检查： 血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。,你要掌握的,45,（4）治疗,停止一切含钾的药物、溶液和食物。 降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠60100ml，再静注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6
