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1、1,水.电解质及酸碱平衡监护,ICU 滕莎莎,2,人体内环境的平衡取决于:,体液 电解质 神经-内分泌调节 动态平衡 渗透压 严重失衡会导致死亡!,3,何为体液?,体液,简单的说,就是身体内的液体。 具体包括唾液, 人奶,血液,淋巴液,尿液,脑脊髓的液体,肺腔的液体,腹膜的液体,关节的液体,羊水,等等。 人体体液总量约为体重的6070,男性60-70%,女性50%,新生儿可达体重的80%。,4,一、体液组成及分布,体液成分:水和电解质 水是人体的重要组成部分,是生命不可缺少的重要物质,机体在生命过程中发生的各种功能活动(如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄),都
2、依赖水来进行。 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定,同时参与物质代谢,维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱,5,一、体液组成及分布,体液分布: 细胞内液(40%) 体液(KG60%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%),6,二、水平衡紊乱,高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水 水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒,7,1、等渗性缺水,又称急性缺水,是外科病人中最常见的一种缺水。 失水=失钠,Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。,8,(1)病因,严重的呕吐和腹泻 持续胃肠减压、肠梗阻 大量放腹水、胸水 大面积烧伤 大量出汗 利尿剂过量
3、 腹腔感染,9,(2)临床表现,脱水征:口舌干燥,眼窝凹陷,皮肤干燥、弹性降低 尿量减少 恶心、呕吐、厌食、乏力 当体液丧失6%-7%,及细胞外液的30%-35%时,会出现心率加快、低血压、休克酸中毒,10,(3)辅助检查,实验室检查: Na+及血浆渗透压正常,尿比重增高 Hb、Hct升高,11,(4)处理原则,治疗原发病,纠正缺水 补液量(ml)=(测得血Hb病前值)/正常值体重20% 1000 液体种类:0.9%NaCl(大量输入会引起高氯性酸中毒) 速度:第1个8小时补充总量的1/2,余量16小时匀速输入,12,(5)护理措施,维持正常体液量 1)生理需要量:水2500ml,氯化钠4.5
4、-9g,氯化钾2-3g,Gs150g左右; 2)补充丧失量; 3)补充继续丧失量:TS上升1,失水增加5ml;T40 ,补充600-1000ml液体,汗湿衣裤补水1000 ml液体,气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体 改善营养状况:肠内或肠外营养。,13,2、高渗性缺水,以水的丢失为主,失水失钠, Na+ 145 mmol/L,渗透压浓度320mmol/l(正常值:280320mmol/l),14,(1)高渗性缺水的原因,水摄入不足:厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多:高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,1
5、5,(2)临床表现,轻度缺水:失水量为体重的2%4%,口渴、尿少、尿比重升高。 中度缺水:失水量为体重的4%6%,口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 重度缺水:失水量为体重的6%以上,除以上症状外,出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷,红细胞压积升高。,16,(3)辅助检查,实验室检查: Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高,17,(4)处理原则,治疗原发病,鼓励饮水,不能饮水者经静脉补充。 补失水量计算(ml)=(测得血钠值正常血钠)值体重4 液体种类:5%Gs、0.45%低渗盐水 补液速度:第一日
6、补给计算量的一半+需要量,35d补足 补水同时适当补钠,18,(5)护理措施,维持正常液体量 1)密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重; 2)当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多,常提示病情加重; 3)尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4)补液过程中,注意肺水肿发生 5)补充5%Gs时要监测血糖 6)应用利尿剂时注意补钾,19,(6)护理措施,维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁,增加饮水,注意口腔卫生,每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。 防止意外损伤 监测情绪状态,以确定意识状态;血压低者辅助缓慢坐起,避免体位性低血压;有意识障
7、碍的应采取适当的保护措施。,20,3、低渗性缺水,失水失钠,Na+ 135 mmol/L ,血浆渗透压280mmol/L,21,(1)低渗性缺水病因,消化液大量丢失:呕吐、腹泻、胃肠梗阻 大面积创面的慢性渗出 从尿中排出大量水:尿崩、利尿 治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠 其他:大量出汗、反复放胸水、腹水,22,(2)临床表现,轻度缺钠:血清钠135 mmol/L以下,自感软弱、乏力、头晕、手足麻木,但口渴不明显,尿中Na+减少 。 中度缺钠:血清钠130 mmol/L以下,除以上症状外,还有恶心、呕吐、脉细速,血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒,尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和
8、氯几乎没有。 重度缺钠:血清钠120 mmol/L以下,病人昏迷,四肢发凉,抽搐、腱发射减弱或消失,常伴休克。,23,(3)辅助检查,实验室检查:1)Na+135mmol/L;血浆渗透压280mmol/L 2)尿比重在1.010以下,尿钠和氯明显减少,24,(4)处理原则,轻中度病人可补充5%糖盐水即可。 重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量,最后输入高渗盐水。 补钠公式:1g钠=17 mmol钠离子 补钠(mmol)=(正常值142测得值)体重0.6(女性0.5) 补钠速度:当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日需液体量2000-2500ml,其余量第二日补给。,25,(5)护理措施
9、,维持体液平衡 1)密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重,监测血钠值Q4H;合理应用利尿剂减轻脑水肿;并发稀释性低钠性血症,应限液;口服含钠液体。 2)补液过程中,注意肺水肿发生 避免受伤及减轻头痛,26,4、水中毒,摄水排水,水分在体内滞留,引起血浆渗透压下降和循环血量增多,因此又称稀释性低钠血症。 病因:1)各种原因(休克、心功能不全等)引起ADH分泌过多 2)肾衰,排尿减少 3)大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多,27,(1)临床表现,急性水中毒:发病急,水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高,引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷,严重者会发
10、生脑疝及相应症状。 慢性水中毒:症状往往被原发病所掩盖,可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加,一般无凹陷性水肿。,28,(2)辅助检查,实验室检查:1)Na+135mmol/L;血浆渗透压280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。,29,(3)处理原则,轻症病人可只限水分摄入即可。 严重者禁食水,并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,30,二、电解质平衡,正常值:K+3.55.5mmol/l;,Na+135145mmol/l Ca2+2.12.75mmol/l,Mg2+0.71.2mmol/l,31,功能:钾:维持体液渗透压;参与细胞代谢;维持酸碱平衡;维持神经肌肉的兴
11、奋性。钠:维持细胞外液渗透压;维持细胞外液容量稳定;对N-M兴奋性影响。钙:维持N-M的兴奋性;参与凝血过程;参加骨质钙化。 电解质的摄入与排出:摄入:水和食物。 排出:汗、尿、粪便。,二、电解质平衡,32,三、电解质紊乱,钠紊乱:高钠血症:Na+145mmol/l 低钠血症:Na+5.5mmol/l 低钾血症: K+ 2.75mmol/l 低钙血症: Ca2+1.2mmol/l 低镁血症: Mg2+0.7mmol/l,33,1、低钾血症,K+3.5mmol/L,34,(1)病因及发病机制,钾摄入不足:长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者; 钾丢失过多:消化液大量丢失:呕吐、腹泻、胃
12、肠引流;尿中排出增多:多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进 钾向组织内转移:碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸;心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。,35,(2)临床表现,肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统:3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常,麻木感,2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍,1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭; 消化系统:肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘 代谢性碱中毒:低钾性碱中毒,36,(2)临床表现,心功能异常:主要为传导阻滞和节律异常,表现为心率增快、心律紊乱,出现房早、室早、心动过速、心跳停止,严重者可
13、有心前区不适,易发生洋地黄中毒; 典型ECG改变:T波降低、QT间期延长,严重时T波倒置,U波突出、ST段下移,PR间期延长。,你要掌握的,37,(3)诊断,病史 临床表现 查血K+3.5mmol/L,38,(4)治疗,处理原发病因 补钾:轻度(3mmol/lL),口服补钾36g/d,或进食含钾丰富的食物,如水果蔬菜;中度(3mmol/L)及重度(2mmol/L)需经静脉补充,首次1000ml液体中加10%氯化钾34g,缓慢滴注,以后根据血钾测定结果调整,1gKCl相当于K+13.4 mmol,约提高血中浓度0.37mmol/L。,39,补钾原则:,10%氯化钾严禁直接静脉推注,因其短时间内血
14、钾突然升高会造成心跳骤停。 注意肾功能及尿量,尿量3040ml/h以上补钾安全; 剂量不可过多,3-6g/日,补钾过程中24小时监测血钾一次,血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾; 补钾浓度不可过高:不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g; 补钾速度不可过快:不超过2040mmol/h,60滴/分 补钾过程中2-4小时监测血钾一次严重低钾的病人,高浓度补钾效果不好时,注意补充镁剂。,非常重要哦!,40,(5)护理措施,预防低钾血症的发生 1)动态观察病人的临床表现,及早发现低钾; 2)指导病人进食含钾食物,如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉、果汁等。 防止意外伤害:防跌倒、
15、坠床、肌无力。 防止并发症:补钾时密切观察病人心律、血压等病情变化,保持环境安静,较大剂量补钾时,最好采用静脉泵入(3g/h)和进行心电监护。,41,2、高钾血症,K+5.5mmol/L,42,(1)原因,钾摄入过多 钾排出减少:肾脏疾病 细胞内钾转移到细胞外:酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,43,(2)临床表现,心血管系统:心肌抑制:心动过缓、室颤、心音低弱。ECG:6.0mmol/L以下,ECG无明显改变;6.07.0mmol/L,T波高耸,QT间期延长;8mmol/L,T波改变明显,P波消失,QRS波时间延长,ST段下降,S波与T波相连;9.510mmol/L,出现房室传导阻滞,Q
16、RS波更为增高;11mmol/L,室颤、心跳停搏 神经肌肉系统:神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹,还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 皮肤苍白、湿冷、青紫,低血压。,44,(3)辅助检查,实验室检查: 血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变:T波高尖,QT间期延长,QRS波增宽,PR间期延长。,你要掌握的,45,(4)治疗,停止一切含钾的药物、溶液和食物。 降低血清钾浓度: 1)促进钾细胞内转移:静推5%碳酸氢钠60100ml,再静注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者,静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ,6