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1、第三章 外科体液代谢失调病人的护理第一节 水、钠、钾代谢失衡病人的护理 【案例】张先生，47岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。查体：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。全腹部膨胀，未闻及肠鸣音。实验室检查：WBC在正常范围内，血钠140mmol/L，血清钾3.0mmol/L。心电图检查示：T波平坦，ST段降低。诊断：肠麻痹思考： 1.导致肠麻痹的主要原因？ 2.通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？ 3.针对该病人应采取哪些针对性护理措施？【职业综合能力培养目标】1. 专业职业能力：具备为代谢失衡病人正确补液的能力；遵医嘱记录2
2、4h出入量的能力。2. 专业理论知识：掌握各种类型脱水的临床表现、补液方法；掌握常见补液的液体种类；掌握低钾血症、高钾血症的临床表现、补钾原则；高钾血症的治疗及预防。 3. 职业核心能力：具备对体液代谢失调病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。 【新课讲解】 一、正常的体液代谢一）体液平衡包括:细胞内外体液间的渗透压平衡、水出入量平衡、电解质分布平衡、酸碱代谢平衡，彼此相互影响。二）体液分布1、体液是人体重要的组成部分，青壮年男性体液约占体重的60(女性55%)(婴儿70-80%)，其中细胞内液占体重40(女性35%) 细胞外液占体重的20。
3、（组织间液15%，血浆5%）2、第一间隙：细胞内液所在的空间； 第二间隙：细胞外液所在的空间；第三间隙：脑室、胸腔、腹腔、关节、滑囊等。讨论：红细胞内液、膝关节内液、血液分别属于第几间隙液？三）正常成人每日水出入平衡水1000-1500尿液1000-1500食物700粪便150内生水300呼吸350皮肤50024小时总入量 2000-2500（ml）24小时总出量 2000-2500（ml）1、护士记出入量容易忽略内生水。急性肾衰时必须记录内生水。2、体温每升高1，多失水3-5ml /天/千克 ；汗湿一套衣服多失水1000ml；气管切开呼吸道失水是正常人2-3倍；大面积烧伤和肉芽组织丢失水分迅
4、猛，及时补液是关键。3、尿量：人体每天产生的固体代谢物约30-40克，每克需要15ml尿液排除体外，人体每天至少需要500-600ml尿液。24小时尿量小于400ml为少尿，小于100ml为无尿。尿毒症。4、隐形失水指：呼吸道蒸发及皮肤蒸发；显性失水：可见的丢失水分。讨论：一60KG不能进食水的食道癌病人，体温38，当日补液量量为3500ml,当日排尿5次，共计尿量2100ml，试记录该病人当日的24小时出入量。四）电解质平衡1、钠：是细胞外液主要的阳离子，浓度为135-145mmol/L,人体需要量5-9克/天，从食物中获得，禁食的病人每天需要输注生理盐水500-1000ml。2、钾：是细胞
5、内主要的阳离子，浓度为3.5-5.5mmol/L，人体需要量为2-3克/天，相当于10氯化钾20-30ml。3、CL- 与HC03-：是细胞外液中主要的阴离子，维持细胞外液阴离子的平衡，CL- 增多时，HC03-减少，CL-减少时时，HC03-增多。讨论：1）病人呕吐大量胃液时，CL-丢失，HC03-代偿性增加还是降低？病人会出现什么情况？（低氯性碱中毒） 2）病人输注大量生理盐水时，CL-增多，此时HC03-代偿性增加还是降低？病人会出现什么情况？（高氯性酸中毒）4、Ca、P、Mg：前两者主要在骨骼中，后者存在与细胞中。血清钙浓度是急性胰腺炎预后的重要指标。五）渗透压平衡在细胞内液与外液之间
6、，水分受到渗透压的影响而流动。决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。Na+决定了细胞外液渗透压的大小， 细胞内、外液渗透压基本相等。正常渗透压280-310mmol/L，低于280mmol/L为低渗,高于310mmol/L为高渗 讨论：当细胞内外渗透压高或低时，细胞内外水分的分布有何影响？六）水、电解质及渗透压平衡调节： 通过神经-内分泌系统的调节 1、渗透压：下丘脑神经垂体-抗利尿激素（ADH）调节 渗透压升高下丘脑渗透压感受器-ADH分泌增多-促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收-尿量减少，尿比重增加；反之尿量增多。2
7、、血容量：肾素-血管紧张素-醛固酮（ADS）调节血容量下降-肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋-ADS分泌增多-肾保钠保水排钾作用加强，维护体液容量平衡；反之排钠排尿增加。讨论：当你夏天出汗多时，尿量减少的原因？七）酸碱平衡及其调节血 pH 正常值 7.357.45。调节： 1、血液缓冲对：HCO3-/H2CO3之比为 201； 2、 肺通过二氧化分压调节H2CO3, 3、肾：泌H+ 回收 HCO3- 4 、细胞内外H+ 离子的转移。二、水钠代谢失衡病人的护理临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。 按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性、等渗性。 一）高渗性缺水 1、概念：失水
8、多于失钠，血清钠150mmol/L；细胞外液渗透压增高；大多数因原发病直接引起，又称原发性脱水。 2、病因 1）摄入水量不足：长期饮食受限或停止，而未补充液体。（食道癌）2）水分丧失过多：大量出汗、超常失水（气管切开）、利尿剂。 3、病理特点： 口渴 、细胞内缺水 、ADH分泌过多 、尿少4、临床表现与分度1）轻度：口渴、可出现尿少、尿比重高、乏力；失水约占体重的 2-32）中度：严重口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝下陷统（脱水征）。失水约占体重的4-63）重度：高热、神经精神症状、休克。失水大于体重的65、处理1）对因治疗 2）轻者饮水 3）不能口服或中度缺水以上者补液：5葡萄糖溶液，高渗状态缓
9、解后及时补生理盐水。糖盐之比为2：1。二）低渗性缺水 1、概念：失钠多于失水，血清钠135mmolL，细胞外液渗透压降低；大多数因失水后处理不当间接引起，又称继发性脱水。 2、病因 ：任何原因失水后，只补水分而未补充钠盐（或给盐不足）引起。 3、病理特点 1）口渴中枢抑制；2）细胞外液内移，细胞水肿、血容量不足、早期容易出现低血容量性休克；3）早期尿量正常或稍多；后尿量减少，尿比重低4、临床表现及分度 1）轻度：一般缺纳表现(头晕、恶心、乏力、淡漠)、尿量正常增多，尿比重低；失纳0.5g/kg。2）中度：皮肤弹性差、眼窝凹陷（脱水征）；血压不稳、头晕；尿量减少、比重低；失纳0.5-0.75g/
10、kg3）重度：神经系统症状、休克。失纳0.75-1.25g/kg5、处理1）轻度饮含盐饮料 2）不能饮水或中度缺水以上补液。（补等渗盐水，必要时补高渗盐水）三）等渗性缺水 1、概念 水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。主要原因是病人短时间内大量失液引起，又称急性脱水，为外科最常见的缺水类型。 2、病因 1）消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；2）第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、3）大面积烧伤等。 3、病理特点 ：细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足。如未及时补充液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水。如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。
11、4、临床表现及分度1）轻度：有口渴、尿少等缺水症状；恶心、乏力等缺钠症状；2）中度：若短期内体液丧失达体重的5，可出现明显脱水征和血容量不足征象3）重度：大于5，出现休克、神经精神症状、胃肠道大量失液伴有酸碱失衡。5、处理：轻度病人饮含盐饮料，不能饮水或中度以上者补等渗盐水或平衡盐液。先盐后糖，二者交替 三种缺水类型的比较缺水性质失水与失钠血清钠浓度细胞外液渗透压原因高渗性脱水大于150mmol/L增高摄入水少、烧伤超常失水、大量出汗等渗性脱水成比例正常正常局部大量积液、消化道急性失液低渗性脱水小于135mmol/L降低缺水后补水过多 三种类型缺水血、尿检查比较项目高渗性缺水低低渗性缺水等渗性
12、缺水RBC、HB 、HCT血清钠、尿素氮尿钠、氯尿比重1.010正常正常/稍高四）护理问题1、体液不足：与体液丢失多、摄入不足有关2、潜在并发症：失液性休克、脑水肿、肺水肿五）护理措施1、对因治疗护理2、液体疗法护理：1）补液量：原则缺多少，补多少。参考公式第1日补液量=生理需要量+12已丧失量； 第2日补液量=生理需要量+12已丧失量+前1日额外损失量；第3日补液量=生理需要量+前1日额外损失量。额外损失量:指气管切开、发热、大量出汗、利尿、胃肠减压等体液的丢失量（同质等量补）举例：一60Kg男性，中度高渗性缺水，无发热、呕吐、出汗，试计算第一天补液量。第1日补液量=生理需要量+12已丧失量
13、 =（20002500）+560/2=35004000(ml)2）补液性质（“补什么”）高渗：以补充水分为主。先5%GS，后等渗盐，二者之比2：1；等渗：等渗盐溶液（林格氏液，生理盐水少用）；低渗：以补充钠盐为主，重者补高渗盐。已休克者先扩容常见液体种类 液体名称 渗透压 用途5葡萄糖 等渗 补充水分及热量0.9氯化钠 等渗 补充水分及钠盐林格式液 等渗 补充水分及电解质血浆 （代血浆） 等渗 扩容低分子右旋糖酐 等渗 扩容3）补液速度如心肺肝肾功能良好，应先快后慢，60-100滴分。4）补液原则(总结)尽量口服：液体补充以口服最好、最安全；静脉补液：一般应遵循先盐后糖(高渗性缺水例外）、先晶
14、后胶(改善血液浓缩和微循环）、先快后慢（先快迅速改善缺水缺钠，后慢避免心肺负担)、液种交替(防止造成新的失衡）、尿畅补钾(尿量40mlh），休克者先扩容，特殊情况注意调速原则。 （心肺功能障碍者、高渗盐水、钾盐、血管活性药物、乳脂肪剂、高渗糖等）。口诀28字：尽量口服、先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、休克扩容、特殊调速。5）病情观察（1）保持输液通畅 （2）记录液体出入量 （3）疗效观察：精神状态 、脱水征象 、生命体征、血气分析、血尿检查、心肺功能检测（4) 预防并发症：输液反应、心衰、急性肺水肿。三、钾代谢失衡病人的护理（一）低钾血症1.定义：当血清钾低于3.5mmol/L时，即为低钾血症2.病
