《根管治疗的特殊问题与对策111》由会员分享,可在线阅读,更多相关《根管治疗的特殊问题与对策111(16页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、根管治疗的特殊问题与对策 摘要根管治疗首先要有正确的诊断,充分了解根管系统的解剖形态。根管治疗是通过清创、化学和机械预备彻底去除根管内感染源,严密充填根管以防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。根管治疗的适应症有一些需摘除牙髓或清除根管系统感染;保留患牙或牙根;具有足够牙周组织支持的患牙。术前X线片较重要,它可帮助明确诊断,了解根及根管形态、数目、变异,有无根尖周病变及病变大小以及牙周组织情况。常见问题是根管钙化。找不到根管口或根管无法疏通。可依据以下定律:对称定律,颜色变化定律和根管口定位定律。在器械上依靠根管口探针DG-16,长柄球钻,超声根管治疗和06到10号的C锉。在疏通根管的过程
2、中,器械应当预弯。配合显微镜和超声根管治疗,去除根管口钙化;配合17%EDTA润滑根管和次氯酸钠根管清洁。在根管预备过程中,常遇到根管长度丧失的问题。在预备前、中及预备后需利用根管长度测量仪和X线片反复核对根管工作长度。困难根管应用手用器械进行根管预备,在预备过程中充分润滑、清洗根管系统。C型根管的的治疗也是一个难点。C形根管X片特点:锥形或方形融合根,根中部有一纵向的根分叉影像将牙根分为近远中两部分,根据近远中根管影像走向的不同将C形根管分为3型;C形根管开髓揭顶后可通过显微镜检查髓室底和根管口的形态。在治疗上,C形根管系统复杂,易遗漏根管。C形根管治疗最好在显微镜下进行,用DG16探针探查
3、根管口位置,用10号C锉或08号C锉插入根管探查根管的形态、直径和走向。C形根管有多个弯曲,敞开中上段有助于减少根管的弯曲度,便于根管的探查和预备,尽量少切削靠近纵沟侧的根管壁,防止穿孔的发生。C形根管中下段的根管预备应用镍钛根管预备器械转动切削成形根管,根尖部至少预备到25号,便于化学冲洗,C形根管预备的锥度尽可能保守,避免根管壁侧穿,反复使用高浓度次氯酸钠(2%-5%)以及配合超声荡洗。C形根管的充填应用热牙胶根管充填会取得良好效果。因为热牙胶具有较好的流动性,加热后在压力下可随根管形态流注于根管各个管腔,根充体均匀致密,空间稳定性好,冷却后保持原有的体积及形态,不会产生边缘裂隙,降低微渗
4、漏。另一方面是器械的折断。其原因多是因下颌磨牙牙及根管弯曲度大,用力过大,器械使用次数过多。解决方法:不要向根方加力;使用新器械(器械严格记次);困难根管预备配合手用器械;弯曲根管应扩大根管口。引言:一遗漏根管的发现 遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何,当牙根内只有一个根管时,根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时,应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在,并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。此外,X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开,判定根管弯曲的方向和弯
5、曲度,判断根管内异物和穿孔的位置,以及定位钙化根管的走向等。 对于单根牙,如果根管影像突然变化,提示以下情况存在:从宽大的髓腔分出两个根管;一个宽大根管分成两个根管;前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。 采用X线诊断丝照相时,如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线(根管影像),应该高度怀疑另外一根管。 此外,熟识髓腔根管系统的解剖,观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。 二钙化和弯曲根管的治疗 根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题,它能造成根管不通畅,甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程,钙化程度与不同刺激有关,临床治疗难度也不一样。 1对于弯曲钙化根管开髓
6、孔应该尽可能采取便利型,去除全部髓顶,有时需要牺牲更多的牙体组织,开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。 2寻找和确定根管口:是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质,探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许,有卡住感,此时再用X线确定是否是根管口,必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口12mm处弯曲,应该去除颈部牙本质;如果还找不到根管口,可以用2长圆钻或者超声进入根管口12mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。 (1)钙化根管的通畅和预备:08和10锉是最有效的扩通根管的工具,
7、注意将尖端1mm预弯,用止动片标识锉的弯曲方向,锉尖端蘸根管润滑剂,用大量冲洗剂冲洗,根管锉逐渐锉入,反复重复,每次加深12mm。当锉达到工作长度时,应照X线片确定,并做上下提动作,使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。 (2)弯曲根管的预备:首先要预弯根管锉,预弯的根管锉易于通过弯曲处,能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种,锉尖端预弯和全锉预弯,采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12,17,22,27,32,37。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候,每扩大3应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根
8、管,初锉能反映根管的弯曲方向和程度,应仔细观察,随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显,但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变,致使根管预备后狭窄处不在根尖区,而是远离根尖区几毫米,呈泪滴状。为避免根尖孔拉开,最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉,根管冠部先扩展,采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂;不要过度旋转器械;根管锉进入困难时候,一定要使用中间号;预备时候要缓慢进行。双弯根管预备时根管冠部要充分扩展,尽可能去除或者拉直冠部弯曲,获得进入根尖区的良好通道;一旦细小根管锉到达根尖区,不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉,直到阻力
9、消失。否则,即使同一根管锉再次进入也可能有困难。 三上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗 临床上,一些上颌磨牙根管治疗后,近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变,常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%95.2%,临床为18.6%77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90以上。 上颌磨牙近中颊根根管可分4型:1型:从一个根管口至一个根尖孔;2型:从两个根管口进入,但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔;3型:两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管;4型:从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。 MB2根管口位于近中颊根根管口舌测,MB2和MB距离
10、为(0.932.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MBP)连线的近中,与MBP连线的垂直距离为(0.250.81)mm;MBMB2与MBP连线的夹角为9.9936.15度。 MB2的临床检查:X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时,应高度怀疑MB2的存在,应遵循MB2和其他根管口的关系,应用超声方法或者长圆钻沿MBP连线的近中侧,适当去除牙本质12mm,就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口,最好采用08或10k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。 四下颌磨牙c型根管的发现与治疗 C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C
11、型根管系统发生率很高,为15.8%45.5%,明显高于欧美人群(8以下)。由于根管形态复杂,及较高的副根管,交通支根尖三角等根管变异的发生,容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善,因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。 由于C型根管的形态特殊,为了表明C型根管的特点,1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型,1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型:根管口到根尖孔为连续的C形;2型:根管口呈分号形,有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开;3型:根管口不连续,排列成C形,向下分为独立的2,3个根管。 C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法
12、用X线对其进行诊断,但我们通过研究发现,C形根管术前水平投照X线具有以下特点: (1)牙根特点:a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状,中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根,根尖呈较宽的方圆形,“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。 (2)髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。 (3)这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。 C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率,因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结
13、合,如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后,最好采用热牙胶垂直加压法根充,以便能更好地充填交通支和根管郏部。 五根尖未发育完成的牙齿地治疗 根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见,应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况,可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)盖髓,定期观察,牙根形成一般需要23年,如果失败,要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。 Ca(oh)2根尖诱导成形术步骤:开髓后拔髓,根管完善预备,工作长度要短于X线根尖长度,成品C
14、a(oh)2糊剂或Ca(oh)2与BaSO4(9:1)加生理盐水调和后,严密充入根管,并进行冠部地严密充填,定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca(oh)2,一旦X线发现根管区的Ca(oh)2不致密,应重新处理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后,取出Ca(oh)2糊剂,进行根管充填。 MTA根尖诱导成形术步骤:根管预备完成后,用Ca(oh)2糊剂封闭消毒一周,讲MTA放在根尖区34mm,严密充填,于MTA表面放置湿棉球暂封一周后,上部用牙胶根充以及冠部严密充填。 根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败,可能由于髓腔根管系统封闭不够严密,细菌以及毒素再次侵入,或者根管壁纵裂或
15、者横折等。因此至少应该观察45年。应该注意,根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca(oh)2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。 六根尖手术 根管治疗失败后应首先根管再治疗,根管再治疗的成功率在60以上,因此,只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症:a解剖因素:如根管钙化堵塞和严重弯曲等,不能进行完善根管预备和充填,以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外:器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅:如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续:完善根管治疗后,症状持久不见好转,排除各种可能因素后,可考虑根尖手术探察,寻找和处理可能的病因:如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。 根尖手术的禁忌症:首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根