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1、目 录一、住院病历(1)二、儿科病史及体格检查特点(15)三、儿科住院病历格式(19)四、常用医疗文书(22) (一)入院记录(22) (二)病程记录(23) (三)会诊记录(26) (四)交班记录(26) (五)接班记录(27) (六)阶段小结 (28) (七)转科记录 (28) (八)术前小结(30) (九)术后记录(30) (十)手术记录(31) (十一)出院记录(32) (十二)死亡记录(33) (十三)死亡病例讨论记录(33) (十四)医嘱书写(34) (十五)处方书写规范(37)五、再次住院病历(64)六、表格式住院病历(66)七、门(急)诊初诊病历与复诊病历(77)八、如何做好教
2、学查房(79)九、如何进行教学病例讨论(80)十、甲状腺检查(83)十一、乳房检查(85)十二、肺检查(87)十三、心检查(89)十四、腹部检查(92)十五、神经系统检查(98)十六、直肠指检法(101)十七、血压测量(103)十八、心电图检查(106)十九、妇科检查(107)二十、产科四步触诊法(109)二十一、骨盆外测量法(110)二十二、注射法(112) (一)肌肉注射法(112) (二)静脉注射法(114)二十三、穿刺术(116) (一)胸膜腔穿刺术(116) (二)腹膜腔穿刺术(121) (三)骨髓穿刺术(125) (四)腰椎穿刺术(129)二十四、插管术(136) (一)胃插管术(
3、136) (二)导尿术(138)二十五、无菌技术(141) (一)手术人员洗手法(141) (二)穿无菌手术衣、戴无菌手套(144) (三)穿、脱隔离衣(145)二十六、切开技术(静脉切开术)(147)二十七、清创、换药术(149) (一)清创缝合术(149) (二)手术后拆线法(150) (三)换药术(152)二十八、急救技术(155) (一)心肺复苏术(155) (二)心脏电复律(158) (三)心电监护与除颤(163) (四)洗胃术(164) (五)呼吸机的临床应用(167)二十九、临床基本技能考核项目和考评登记表(170)一、住院病历(标准分l00分)(病历的重要意义) 病历是对病人发
4、病情况，病情演变、转归和诊疗情况的全面记录。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和特殊检查获得的资料，经过归纳、分析、整理编写而成的。病历不单纯记录病情，而且也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗过程、对预后的估计以及各级医师查病房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医院医疗管理信息和医疗质量的客观凭证，是衡量医疗和学术水平的重要依据；病历是临床教学和科研的宝贵资料；是病人的健康档案、预防保健的原始资料；是处理医疗纠纷及诉讼、鉴定伤残等级的重要法律依据。书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本技能，同时也是考核临床实际工作能力的一项重要内容。医学生和住院医师必
5、须努力学习和刻苦锻炼，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地写好病历。病历的基本要求 1、内容要真实。病历必须具备真实性、系统性、完整性，必须客观、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的医德医风。病历内容的真实来源于仔细询问病史，认真全面的体格检查，客观的分析和正确的判断。 2、格式要规范。病历具有特定的格式(传统病历和表格病历两种)，必须按规定的格式和要求书写。其内容应确切全面，重点突出，主次分明，条理清楚；要使用通用的医学词汇术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土话和使人不理解的语言；描述要通顺、精练，字迹要规整、清晰，不可潦草随意
6、涂改或剪贴。标点符号要正确，简化汉字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批文字简化字总表书写，英文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药品名可用汉字，英文或拉丁文书写，不得自行杜撰，词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 3、凡作记录，必须注明日期。急、重、危症病人的病历还应注明时间(时分)。病历必须在病人人院后24小时内完成、急、危及抢救病人应在612小时内完成或即时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况。住院病历由实习医师、低年资住院医师书写。 4、上级医师修改病历后，如修改过多，应重新抄写，修改者签全名，并记录修改时间。 5、记录结束时应用正体字签全名，以示负责。(病历格式与内容住院病
7、历 一般项目 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯(出生地)、现在住址或单位、入院日期(年、月、日、急危病人注明时、分)、记录日期(年、月、日)、病史陈述者及可靠程度等12项，排成两列书写。 12项，每少l项扣05分，书写不规范扣2分。病 史 主诉 病人就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉要简要，应用一两句话加以概括，不宜采用诊断或检验结果代替症状(肿瘤再次入院化疗、放疗病人除外)；主诉多于一项则按发生先后次序列出，并记录每个症状持续时间。主诉不要超过20个字。 主诉不能导出第一诊断扣2分；以诊断或检验结果代替主诉扣2分；症状或体征、时间缺1项扣1分；主诉超过20个字扣1分。
8、现病史 现病史是病史中的主体部分，需围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。主要包括： (1)起病情况：发病日期、时间、发病急、缓，前驱症状，可能的病因与诱因。 (2)主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、程度、持续时间，缓解或加剧的因素。 (3)病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，发病后病情是持续性还是间歇性(阵发性)发作，是进行性加重还是逐渐好转，以及缓解或加重的因素等。描述应按症状出现的先后顺序排列。(4)伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现其他症状。各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程；各伴随症状之问，特别是与主要症状之间的相互关
9、系。 (5)与鉴别诊断有关的阴性症状也应记录。 (6)诊治经过：何时、何地就诊，诊断何病，做过何种重要检查，经过何种治疗，效果如何，有无不良反应，特殊药物要记明剂量、用法和时间。 (7)病程中的一般情况：病人患病后的精神、体力状态、及食量改变、睡眠、大小便情况等。 (8)凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。 (9)倘若病人存在两种以上相关的疾病时，现病史应按先后次序综合叙述或分段记录。 (10)凡意外事件或可能涉法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。 现病史描述主要症状不明确扣5分，顺序颠倒、叙述混乱，层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；无必要的鉴别诊断的
10、病史资料扣2分；医学术语不确切，简化字不规范、字迹潦草各扣1分。 既往史 (1)平素健康状况(良好、一般、较差)及曾患疾病的回顾； (2)传染病史及其接触史； (3)预防接种史； (4)药物及其他过敏史； (5)长期用药史； (6)外伤、手术史及输血史； 系统回顾 呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、哮喘、胸痛呼吸困难与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：心悸、气促、咯血、紫绀、心前区疼痛、昏厥、下肢浮肿及高血压、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、暖气、返酸与饮食关系。黄疸、呕血、黑便、便秘病史。 泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、混浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、有无尿潴留及尿失禁、浮肿及生殖器方面疾病史，有无肾毒性药物应用史，铅汞化学毒物接触或中毒史。 内分泌系统与代谢：有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸
