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1、腹腔镜下射频消融在肝脏肿瘤治疗中的运用两种治疗方案在早期临床评估消融范围的比较E.Berber, N.L. Herceg, K.J.Casto, A.E. Siperstein Cleveland临床中心普通外科，9500 欧基里德大街， 克利夫兰，美国 2004年【摘要】背景：射频消融术在肝脏肿瘤治疗方面得到越来越多的认可。多次消融以覆盖肿瘤及其周边正常的肝组织是局部控制肿瘤的必要条件。用动物肝脏进行消融的技术已较为成熟。然而在人体肝脏肿瘤模型中缺乏足够的数据，这是因为无法确定动物模型中的数据是否能直接用于人体肝脏肿瘤模型。方法：我们对154名患者共531个病灶进行腹腔镜下消融，使用RITA
2、公司的Starburst XL多极针具，展开后子针扩展达到2-5cm直径。其中有54例患者（组1）对5cm的病灶开始用较大直径（3cm）布针，接着逐渐增加至最大直径且持续消融20分钟。另外100例患者（组2）对5cm的病灶开始用较小的初始布针展开直径（2cm），接着增加至最大直径，持续消融时间为14分钟。病灶大小在术后一周用CT进行评估。双侧T检验对两组消融范围进行比较。结果：第二种方案的消融灶更大。消融术后1周的CT扫描显示：电极针展开3cm时组1和组2消融灶直径分别为：3.70.1cm和4.00.1cm（P0.05）；展开4cm时组1和组2消融灶直径分别为4.30.1cm和4.80.1cm
3、（P0.05）。总的消融时间方面，展开3cm时组1和组2分别为7.90.3分钟和7.00.2分钟（P0.05）；在展开4cm时组1和组2分别为13.30.3分钟和11.10.02分钟（P0.05）；在展开5cm时组1和组2分别为27.81.2分钟和21.41.2分钟（P0.05).方案1：原发肝脏肿瘤8% 神经内分泌肝转移瘤14%，肝脏腺瘤68%，其他10%，病例数86例；方案2：原发肝脏肿瘤6%，神经内分泌肝转移瘤27%，肝脏腺瘤63%，其他4%，病例数124例。两组病人肿瘤类型采用卡方检验，P0.05图5 散点图表示方案1和方案2病人消融术后1周复查CT测得病灶大小（均数标准方差）的分布图
4、。在每次操作中，方案2消融灶大小的均值都大于方案1.图6 柱形图表示依据电极针展开的不同长度分组的消融时间（均数标准方差）。白色柱形图表示使用方案1消融病灶，灰色柱形图表示使用方案2消融病灶。在每次展开相同长度的消融中，第二种方案需要的平均消融时间短于第一种方案。在超声上一旦确定肿瘤位置后，电极针经皮肤穿刺进入肿瘤的中心。电极针展开后，启动电源开始消融。电源最大功率为150W。电源机上显示平均温度模式，设定目标温度为105。最大功率和达目标温度后的时间在消融机前面屏幕也显示。消融总时间、电阻抗和温度也在屏幕上显示。电源机有电脑输出口，所有数据可通过基于RITA图表和病人文件软件在台式屏幕上分析
5、。设置启动后，电源功率缓慢上升到105W，然后使用热电阻温度，电源可自动调节而保持热电阻温度控制在105（图1）。前期研究中，我们使用方案1进行消融。为达到直径3cm的消融灶，在目标温度条件下电极针展开3cm，消融5分钟。为达到直径4cm消融灶，电极针展开3cm消融5分钟后展开到4cm，再次消融5分钟。 为达到直径5cm消融灶，电极针先展开3cm消融5分钟，展开至4cm消融5分钟，展开至5cm消融10分钟。一个消融循环所花费时间较长，因为达到目标温度需要时间（图2）。后期研究中，我们使用方案2消融。为达到直径3cm消融灶，电极针先展开至2cm，达到目标温度后，再展开至3cm消融3分钟。为达到直
6、径4cm消融灶，电极针起初展开2cm直到达目标温度后，再展开至3cm，再次达目标温度后，再展开至4cm，在目标温度下维持7分钟。为达到直径5cm的消融灶，电极针前面步骤同前，进一步展开至5cm，在目标温度下消融7分钟（图2）。一旦消融循环完成，关闭电源，监测组织的温度。在前10-20秒，子针快速降20-30，达到与周围组织相同的温度。随后因为消融区域热量的散发，子针温度下降较慢。消融后子针的温度在1分钟内保持在60-70以上，表示消融成功。在消融过程中，有三种方法评估消融效果。第一最为重要，即是在消融过程中监测热电偶的温度。第二观察消融过程中气化情况，超声表现为包绕消融灶的高回声区扩大；第三种
7、方法为消融前彩色多普勒可探肿瘤病灶内的血流，消融后消融区域内无血流信号。两个接地电极分别放在左右大腿的前上部分。右侧安放接地电极的大腿皮肤温度通过电极一端的温度传感器监测。拔针时针道出血并不常见，在一些肝硬化病人中，拔针时应用15W功率使针道周围的组织凝固。冲洗腹腔后手术结束。病人： 从2000年1月至2002年1月，收集154位患者共531个原发性肝肿瘤或肝转移瘤病灶在克利夫兰临床基地行腹腔镜下消融治疗。患者均不适合手术切除，原因包括肝内多发病灶，肝外病灶或伴发内科疾病。这些患者无法使用传统最佳的治疗方法同时伴有肝脏疾病，且预期生存时间大于6个月。在操作前签署知情同意书。在前8个月的研究中，54例患者采用方案1进行射频消融。在随后16个月中，100例患者采用方案2射频消融。所有病人消融前1周及消融后1周均行增强肝脏CT扫描（平扫、动脉期、门脉期及延迟期）。消融灶大小是通过测量射频消融后1周CT扫查测得。病灶需要多次重叠消融（78例），只需电极针展开至2cm（56例）就可消融的病灶，或消融后1周行CT扫查发现融合的病灶（144例）都被剔除。另外，因为周边位置关系（31例）或者血管旁（12例）的病灶未能得到球形消融灶的病灶也被剔除（图3）。最
