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1、关于开展广东外来务工人员大病补充医疗保险的设想 都邦保险广东分公司 黄和平内容摘要：广东是全国吸纳外来务工人员最多的省份。他们85%没有参加广东职工医疗保险，只参加了原籍地的农村居民医疗保险。开展广东外来务工人员大病补充医疗保险非常必要。外来务工人员大病补充医疗保险保障对象为全体外来务工人员，实行市级以上范围统筹。保障范围扩大到所有疾病，起付标准拟定为1000元，报销比例拟以按照医疗费用从低到高安排。外来务工人员大病补充医疗保险资金拟由用人单位和员工个人共同负担，以用人单位为主。要遵循收支平衡、保本微利和商业保险机构承担经营风险，自负盈亏的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保
2、障水平和参保人满意度为核心的考核办法，确保外来务工人员大病补充医疗保险良性运行，确保保险政策的可持续性。各级地方政府要为外来务工人员大病补充医疗保险提供优惠税收减免等优惠政策支持。各承办保险公司要提供优质服务，确保外来务工人员大病补充医疗保险稳健推行。 主题词：外来人员 大病补充 保险广东是全国吸纳外来务工人员最多的省份。据政府公布的数据，超过2500万来粤务工人员集中在珠三角地区电子、机械加工、建筑、纺织、服装、餐饮、服务等行业。他们大部分生活在社会的最底层，做最累最脏的工作，常年加班加点干活，领的工资却往往是最低的。他们85%没有参加广东职工医疗保险，只参加了原籍地的农村居民医疗保险。他们
3、舍不得吃舍不得穿，更舍不得花钱治病，等到小病变大病，一切都晚了。2008年全国第四次国家卫生服务调查表明，因病致贫成为农民贫困首要原因，占贫困户的32%。根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保险监督管理委员会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会20122605号）等文件的部署，广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）已经下发，全国各省市自治区都已经先后下发实施方案，开展了城乡居民大病医疗保险工作。但由于统筹报销起点较高，如广东省为15000元；报销金额有限，如广东省为18万限额，其他各省市自治区相对更低。所以，开展广东外来务工人员大病补充医疗
4、保险非常必要。一、保障对象及统筹范围1、保障对象应为全体外来务工人员。不论务工时间长短，从单位录用之日即参加外来务工人员大病补充医疗保险，终止劳动关系时同时终止大病补充医疗保险。2、统筹范围应与广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）规定的范围相对应，为提高抗风险能力，实行市级统筹，不宜进行县级统筹。各地级以上市应当统一筹资标准、待遇水平、招标方式、保险公司、资金管理等。在可能的条件下，力争2018年起实行全省统筹。二、保障范围及起付标准1、保障范围应扩大到所有疾病，包括传染病、遗传性疾病、各类职业病、各种慢性病、各种妇科病、各种癌症。2、起付标准现在拟定为1000元，即社会医疗保险和农
5、村居民医疗保险、农村居民大病保险报销以后，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。个人付款1000元起由务工人员大病补充医疗保险按照比例报销赔付。3、报销比例拟以按照医疗费用从低到高安排。拟设置比例如下：个人在居民医疗保险、居民大病保险报销后自付费用金额外来务工人员大病补充保险报销比例备注10005000元85%500110000元90%1000130000元95%30001500000元100%最高限额50万三、资金来源及组织管理1、外来务工人员大病补充医疗保险资金拟由用人单位和员工个人共同负担，以用人单位为主。起步阶段可以设定每人每年交200元，其
6、中用人单位负担180元，员工个人负担20元。经济效益好的单位可以由单位全额负担。经济效益差的单位可以适当提高个人支付比例，但个人支付金额最高不宜超过50元。有条件的地区可结合当地实际，探索政府财政资金补助、公益慈善等多渠道筹资机制。2、开展外来务工人员大病医疗保险涉及到大量用人单位、保险公司、医院和广大外来务工人员，其组织管理工作面大，拟由各市人力资源和社会保障局负责牵头，建立劳动社保局、保险公司、卫生局等组成的联席会议制度。已经成立外来人员管理服务局的广州市、东莞可由其牵头管理。四、经营机构及招标承保1、外来务工人员大病医疗补充保险由商业保险公司负责承办经营。承办商业保险公司符合法律规定的经
7、营健康保险业务的条件，且依法取得中国保险监督委员会批准承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。当前，拟以中资或者中方控股集团保险公司经营为宜。5年以后，可以探索引进外资保险公司参与承办经营。2、商业保险驻粤分支机构参与承办外来务工人员大病补充医疗保险业务必须经总部同意，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。3、拟承办外来务工人员补充大病医疗保险的商业保险公司必须在广东每个县市区设立有分支机构或者有授权代理经办机构，并且配备有完善的经营管理设备和专业管理工作人员。参与招标前连续3年以上未受到过当地监管部门或其他行政部
8、门的重大处罚，具有良好的市场信誉。4、各地级以上市政府的人力资源和社会保障部门或者外来人员服务管理部门，按照中华人民共和国政府采购法等法律法规规定以及政府公开招标程序，组织公开招标活动，依法确定承办外来务工人员大病补充医疗保险的商业保险公司。 5、商业保险机构的资质审核要按照“政府主导，专业运作”的原则，结合大病保险的险种特点进行严格把握，审核过程中注重参考其以往经办医疗保险或健康保险等人身保险险种的实践经验，对其承办能力作出分析评估，并以综合得分作为择标依据。6、各市政府的人力资源和社会保障部门或者外来人员服务管理局或者委托的政府采购代理机构，应按照招标文件与中标商业保险机构签订承办大病保险
9、合同，明确双方的责任义务，合理确定筹资及保障水平，依法建立质量保证机制，规范退出流程。要依据大病保险政策规定，明确统筹层次、筹资标准、保障水平和盈利率，对超额结余和政策性亏损情况的处理措施，以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方需要配备的承办和管理力量，明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工，明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式，明确对承办方的考核指标及对违约情形的处罚措施等。五、风险管理及单独核算1、要遵循收支平衡、保本微利和商业保险机构承担经营风险，自负盈亏的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，确保外来务
10、工人员大病补充医疗保险良性运行，确保保险政策的可持续性。根据广东省保险公司近几年来的经营盈利总体情况看，当期保险公司年盈利率拟定为3-4%比较合适。2、承办经营保险公司要建立专门的外来务工人员大病补充医疗保险风险管理部门及管理人员，专门从事相关管理工作。每月、每季度、每年要进行专门经营数据测算分析报告，并及时向政府主管部门和保险公司总部报告。3、因外来务工人员大病补充医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由商业保险公司承担。外来务工人员大病补充医疗保险资金实行专户管理，存入政府部门指定的银行，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。六、优惠政策及优质服务1、外来务工
11、人员大病补充医疗保险是一项惠民政策性事业，建议对于企业上交保费免征企业所得税，对于承办保险公司免征营业税、企业所得税，对于个人保险费用免征个人所得税。2、建议国土建设主管部门、税务部门对于保险公司因开展外来务工人员大病补充医疗保险需要的建设项目免征相关税费，对于因此增加的办公经营租赁物业免征租赁税费。3、建议保险监督管理部门对于因开展外来务工人员大病补充医疗保险需要设立分支机构的承办保险公司给予支持，放宽设置准入条件，在乡镇街道社区设立保险服务门店一律不再审批，实行报备制度。4、建议有条件的地市给予企业办理外来务工人员大病补充医疗保险保费金额3060%财政资金补助，以保障外来务工人员最大限度享
12、受当地经济建设的发展成果，融入广东和谐社会。5、建立外来务工人员大病补充医疗保险指定医院，社会医疗保险指定的医院为优先医院。同时，还要扩大到部分乡镇村街道社区医院。建立指定医院与承办保险公司财务对接制度，对于外来务工人员大病就医实行直接在医院报销，就医人员只交纳个人负担费用，按照规定应由大病补充医疗基金中报销的由医院与保险公司直接结账。6、建立医疗保险药品、医疗器械、医疗项目统一数据库。目前，广东医疗市场药品、医疗器械及诊疗项目比价难，保险公司难以对不同医疗机构所使用的同一药品、器械和诊疗项目进行比价，从而难以评价不同医疗机构的诊疗质量，这既不利于保险机构引导参保人享受质优价廉的医疗服务，也不
13、利于保险机构降低经营成本，增大了外来务工人员大病医疗补充保险经营风险。改变这种困局，除了保险业要采用现代大数据的信息技术加强数据采集和使用以外，夯实医保基础工作，推动食品药品监督管理和卫生部门对药品、医疗器械统一编码，建立健全统一的医疗基本数据库，从而为医保高效结报提供基础支持，完善常见病种的诊疗路径和规范，为规范诊疗行为提供依据。7、简化转外就医手续。参保人员因病情需要转往外地医疗机构就医，须经初诊医疗机构提出转诊建议，经办机构批准。就医人员要求回到原籍地就医的，应当允许。其在外地住院就医期间所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付10%，再由居民医疗统筹基金按比例支付。外出务工人员在一个参保
14、年度连续变更就业单位和地址的，只要其在变更到新的地方时，以本人在新的工作单位办理入职用工登记后，即可在新的就业地点看病，享受与年初办理异地安置一样的报销待遇。8、建立优质服务考核机制。由各地市人力资源和社会保障部门或者外来人员服务管理部门牵头组织，定期开展外来务工人员大病补充医疗保险专项检查制度，涵盖大病补充保险投标竞争、财务独立核算、理赔真实性、信息系统等方面内容，检查考核结果向社会公开披露。建立外来务工人员大病补充医疗保险回访制度，从社会上公开选聘一批德高望重身体健康的离退休人员担任回访专员，定期抽取参保患者相关信息，定期进行电话回访，实地回访，确认客户是否收到全部赔款，并就参保人员的满意
15、度等进行回访核实，形成回访清单，促使保险公司全面提升服务质量，为外来务工人员提供优质的保险服务。 主要参考文献；1、霍燕行：外来务工人员工作状况及成因分析。2、吕学静：城市农民工社会保障问题的现状与思考。3、广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）（粤办函2013134号）。4、谢建社：新产业工人阶层社会转型的“农民工”。5、陈文辉：我国城乡居民大病保险发展模式研究。（作者简介：作者系都邦保险广东分公司党支部书记、高级政工师，工商管理硕士。历任中学校长、乡镇党委书记、市委组织部部务会成员办公室主任、市委宣传部副部长、市委“三讲”办公室副主任、市政府办公室副主任、省保险公司党委组织部部长、人事处长、大学教务长。曾在人民日报、半月谈、工人日报、中国保险报等报刊发表文章200多篇，其著作多次获全国级评选奖励，出版发行个人专著春去春又回、湘粤情怀、南国足迹3部） 通讯处：510000 广州市天河区黄埔大道西100号富力盈泰广场A座808 都邦保险广东分公司 电话号码：28386536；13360040938 邮箱：9
