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1、心律失常,吉木萨尔县中医医院 急诊科 杨 军,一重点内容： 1房性心律失常：房早；房颤 2室上速 3室性心律失常：室早；室速；室颤 4房室传导阻滞,心律失常总论,快速心律失常,慢速心律失常,二测试方向： 1临床特点-心电图特点 2治疗方法-心律失常药物使用,三学习方法： 关键-理解电路系统，心电图，心律失常药物的基本知识,基础知识准备,1,认识心脏电路系统 2,认识心电图 3,心律失常药物基础,电路系统,窦房结 心房 房室结 心室,小结：心脏电路系统,窦房结：起点 心房：效应器 房室结：关卡 心室：最重要的效应器,分类,快慢之分： 快（早，速，扑，颤） 慢（传导阻滞） 部位之分： 窦，房，交界
2、区，室,室上性心律失常,室性心律失常,心电图,心电图波形、波段的命名及测量,P-R间期 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间) 1时间：正常成人心率在正常范围0.120.20s 2临床意义：延长-房室传导阻滞 缩短-预激综合征,小结：心电图重要波段意义,P波：心房 QRS：心室收缩 T波：心室舒张 P-R间期：房室传导时间,关于心电图,算心率 心律齐：HR=60/P-P(或R-R) 心律不齐：3s(或6s)内的QRS波群数乘以2 0(或10)，即可算出心室率,1）窦性P波（振幅：0.25mv、时限：0.12s) 2）P-R间期 0.12-0.20s 3）心率：60-100次
3、/分 这个大家一般扫一眼就可以看出来。,先讲个故事（以后用的多些）： 一对夫妻，丈夫外遇的故事：,P波代表老婆,QRS代表老公,针对快速心律失常的药物 针对慢速心律失常的药物,抗心律失常药物,使心率 ： 阿托品，异丙肾 使心率 ： 利多卡因 普罗帕酮（心律平） 美托洛尔 胺碘酮（可达龙） 维拉帕米（异搏定） 地尔硫卓,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠 用于：只适用于室性心律失常 窄谱,抗心律失常药物分类,【例题】男性，55岁，诊断冠心病,近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电
4、示窦率78次分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常 A胺碘酮 B利多卡因 C普萘洛尔 D普罗帕酮 E维拉帕米,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程 代表药：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼 用于：室上性、室性心律失常 广谱,II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极 代表药：普萘洛尔、美托洛尔 主要用于：室上性心律失常 窄谱 非常适用于冠心病基础上的心律失常,【例题】急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是 A美西律（慢心律） B普鲁帕酮（心律平） C普萘洛尔（心得安） D奎尼丁 E维拉帕米,类 延长动作
5、电位时程 代表药：胺碘酮（可达龙）、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常 广谱,类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓 主要用于：室上性心律失常 窄谱,抗心律失常药物分类,只用于室性-利多卡因 只用于室上性-钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）阻滞剂 用于室上性，室性-胺碘酮， 普罗帕酮（心律平）,小结 心律失常药,窄谱,广谱,提问,心脏电活动的开关是什么？效应器是什么？ P波代表谁的电活动？QRS波代表谁？ P-R间期代表什么？ 广谱抗心律失常药物包括？ 窄谱针对室性的是？针对室上性的是？ 对冠心病有额外好处的是？,心律失常各论,缓慢型：房室传导阻滞 快速型：室上速，房早 房颤，室速，室颤,向山
6、顶冲锋 加油！,房性期前收缩,病因 心电图表现 治疗,心电图表现,1P波的事 2QRS波的事 3代偿间歇的事,心电图表现-P波,房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同,提前；形态略不同,房早,两夫妻过的好好的，突然冒出个女小三,代偿间歇,房早出现不完全代偿间歇,3,4,多休息会儿！,小结：房早,P波：提前发生，与窦性P波形态不同 QRS 波：形态一般正常 代偿间歇：不完全代偿间歇,关于房早错误的是： A，P波提前发生 B，P波形态与窦性P波略有不同 C，QRS波群形态大致正常 D，完全代偿间歇 E，不完全代偿间歇,评：干扰窦房结-不完全房早 不干扰完全室早,提问,房早P波怎么了？QRS
7、? 房早代偿间歇完全吗？,心房颤动,病因及分类 临床表现及心电图表现 治疗,一、病因,1，器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等 2，甲状腺功能亢进。 3，洋地黄中毒。 4，特发性房颤：发生原因不明。,房颤最常见病因： 风心病二尖瓣狭窄,房颤分类：急性，慢性 慢性中再分：阵发,持续,永久,48h！,【例题】持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤，发作持续 A48小时以上 B72小时以上 C1个月以上 D3个月以上 E6个月以上,二、临床特点之症状,心室率超过150次/min，心悸，气短，心绞痛与充血性心力衰竭。 心室
8、率慢时，甚至不觉察其存在。 体循环栓塞的危险。,二尖瓣狭窄 左房、左心耳血栓,房颤的临床特点之体征,心律绝对不规则 第心音强弱变化不定 脉搏短绌,太乱了,1.P波消失，代之以“f”波（“f”波频率在350600bpm 。） 2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,心电图特征,心房颤动,房颤就是老婆（p波）更年期一天到晚发神经老公（QRS）吓的经常不敢回家且没规律,【例题】男，36岁，心悸 3 年，既往体健，查体：BP13080mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次分，P波消失，代之大小不等的f波,该患者最可能出现的体正是 A.发
9、绀 B.二尖瓣面容 C.脉短拙 D.A2亢进 E.双下肢水肿,三、治疗目标,1，将房颤转复并维持窦性节律 2，不能恢复并维持窦性心律时控制心室率 预防血栓栓塞,打得赢就打，打不赢就跑。 转得了就转，转不了控制室率！,+,方案一转复： 药物心律平（普罗帕酮），胺碘酮 电转复-血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克） 射频消融,所有房颤都适合直接转复吗？,NO!,48h!,复律时抗凝： AF48h不能马上转复，需要先抗凝 复律前华法令3周，持续至复律后4周。,前三后四,【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发
10、绀，双肺较多湿啰音，心率150次分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。,首选何种治疗措施 A利多卡因静注、静点 B多巴胺静点 C电复律 D静注毛花苷丙 E静注普罗帕酮,转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过 A.24小时 B.48小时 C.72小时 D.2周 E.4周,此患者转复前需抗凝治疗的时间 A.24小时 B.48小时 C.72小时 D.2周 E.3周,控制目标： 静止80次分 轻微活动 100次分 平均心室率90次分,控制心室率：洋地黄（地高辛，西地兰）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）,方案二：控制心室率+抗凝,抗凝治疗 有栓塞的高危
11、因素：(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林 INR:2.03.0 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日,【例题】心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在 A.1.01.9 B.2.03.0 C.3.13.5 D.3.64.0 E.4.0,提问,房颤最常见病因？分类？ 房颤心电图表现？ 房颤会有什么脉？心律齐吗？心音强弱等吗？ 房颤抗凝用什么？监测什么？ 房颤转复用什么？什么时间内可以直接转复？,阵发性室上性心动过速 临床表现 心电图表现 治疗,一、病因 患者通常无器质性心脏病表现 少数患者可由心脏疾病或药物等诱发 其主要发病
12、机制为折返。,二、临床表现,室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150250次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。,突发突止,心率140250次/分，节律整齐； QRS形态可正常或畸形 P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 起始突然，通常由一个房早诱发,心电图 阵发性室上性心动过速,【例题】男性，30岁，阵发性心悸2年,每次突然发生，持续30分钟1小时不等。查体：心率200次分，律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为 A.心房颤动 B.窦性心动过速 C.心房扑动 D.阵发性窦性心动过速 E.阵发性室上性心动过速,治疗： 一、终
13、止急性期发作 可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱导恶心、将面部浸于冰水内 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与阻滞剂 心律平，胺碘酮 直流电复律：有血流动力学障碍 根治：射频消融,广谱,室上性,【例题】男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是 A心房颤动 B窦性心动过速 C房性期前收缩 D阵发性室性心动过速 E阵发性室上性心动过速,【例题】男性，1 8岁，既往健康，突发心悸1小时，心率180次分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施 A毛花苷丙静注 B普萘洛尔静注
14、C维拉帕米静注 D甲氧胺静注 E刺激迷走神经方法,评：给一次不用药的机会。能不用药就不用药，能吃药就不手术,【例题】为根治折返性室上性心动过速，应首选 A外科手术 B射频消融治疗 C抗心动过速起搏器 D长期服用有效药物 E自动心脏复律除颤器,室性期前收缩 一、常见病因 室性期前收缩可见于正常人 也可由冠心病、心脏瓣膜病、高血压病、心肌病、甲状腺功能亢进等心内、心外疾患、药物不良反应或中毒(如洋地黄、抗肿瘤药、抗精神病药)和电解质紊乱(低钾血症、低镁血症等)引起。,二、心电图 1.提前出现的QRS波群宽大畸形,时限通常超过.12秒。 T波方向与QRS主波方向相反 2.其前、后无相关P波。 3.代
15、偿间期完全。 4. 存在室性融合波。,异常QRS前无相关P波 代偿间期完全,（相隔太远，鞭长莫及）,室早就是老婆老公好好的，突然插足个男小三（QRS）,室性融合波：形态介于室早和正常之间。中间地带 室早最特征表现,【例题】男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG:频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变 A提前出现宽大畸形的QRS波 BT波方向与QRS主波方向相反 CQRS波群前出现倒置P波 D代偿间歇完全 E室性融合波,治疗 （1）无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗。 （2）器质性心脏病患者 主要选用I b类和类抗心律失常药物。常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮,室速 常
16、见病因 以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高，也可见于心肌病、二尖瓣脱垂和心脏瓣膜病伴心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒等。 先天性长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺介导性室速、短QT综合征等遗传性疾病也常出现室性心动过速。,临床表现 症状主要取决于心室率快慢、持续时间长短和有无器质性心脏疾患等。 非持续性室性心动过速（发作时间短于30秒）通常无明显症状。 持续性室性心动过速（发作时间超过30秒，或虽然发作短于30秒，但出现明显的血流动力学异常）易促发明显血流动力学障碍和心肌缺血，出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状。,心电图： 3个或以上的室早连续出现； QRS宽大畸形，时间0.12S，有继发性ST-T改变； 心室率通常为1
