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1、ADA糖尿病诊疗标准2012Diabetes Care. 2012,35:S11主要更新 妊娠糖尿病的诊断使用75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和新的诊断标准；血压控制仅在新证据的基础上强化了控制目标个体化的重要性；对肾病的筛查和治疗进行的修订包含晚期慢性肾脏并发症的管理；去除对儿童和青少年糖化血红蛋白控制目标的低限，并对个体化治疗和安全性进行合理的讨论。诊断标准 HbA1C 6.5%（检测应该用DCCT 检测标化）；空腹血糖 7.0 mmol/L，其中空腹的定义是至少8h 未摄入热量；OGTT 2h 血糖 11.1 mmol/L.，其检测应按WHO 标准进行，用75 g无水葡萄糖溶于水
2、作为糖负荷。有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖 11.1 mmol/L，如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。HbA1C 为 5.76.4% 诊断糖尿病前期是合理的，应加强生活方式干预治疗，如进行生活方式的干预后血糖仍进展，可以考虑使用二甲双胍治疗以预防2 型糖尿病。糖尿病前期患者应该每年进行监测以观察是否进展为糖尿病。在有危险因素的个体，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2 型糖尿病。在未知是否具有糖尿病的妊娠妇女中，在妊娠2428 周用75g 2h OGTT 筛查妊娠糖尿病（GDM），诊断切点为：空腹血糖5.1 mmol/L、1h血糖10.0 mmol/L或2h 血糖 8
3、.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。采取除HbA1C 以外的检查筛查持续性糖尿病。有GDM 史的女性，至少每3 年甚至终身筛查糖尿病或糖尿病前期的进展。有GDM史的女性确诊糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍以预防糖尿病。对于患1 型糖尿病的儿童青少年患者，设定血糖目标时，考虑患者年龄因素。ENDO2012 年非重症住院患者高血糖管理指南J Clin Endocrinol Metab. 2012,97:16新的血糖管理指南强调所有住院患者均需要监测和管理血糖。 所有住院患者必须筛查糖尿病。对于已知糖尿病或血糖超过140 mg/dl（7.8 mmol/L）者应当监测糖化
4、血红蛋白（如果近2 3 个月没有监测）。 对于所有非重症患者，空腹血糖应当小于140 mg/ dl（7.8 mmol/L），随机血糖应当小于180 mg/dl（10 mmol/L）；如果糖尿病患者血糖小于100 mg/dl（5.6 mmol/L）当重新评估降糖方案，如果血糖小于70 mg/dl（3.9 mmol/L）应当重新调整治疗方案。 血糖控制目标因疾病状态而异。如果患者没有低血糖病史、一般情况好且血糖应当控制相对严格；如果患者病情较重或有低血糖高风险者，血糖控制要相对宽松（200 mg/dl或11.1 mmol/L）。已经在家使用胰岛素的糖尿病患者住院后应当继续使用皮下注射胰岛素治疗方案
5、。 为防止围手术期高血糖发生，所有要手术的1 型糖尿病患者和大多数2 型糖尿病患者应当持续静脉滴注或皮下注射基础胰岛素并增加必要的负荷胰岛素。 实施肠内和肠外营养患者血糖超过140 mg/d（l 7.8 mmol/L），不管有无糖尿病都应当床旁检查指端血糖（毛细血管血糖），同样，对于使用激素治疗的患者也同样应当监测血糖。 持续静脉滴注胰岛素的所有1 型糖尿病或2 型糖尿病患者，在停止静脉滴注后12h 内应当改为皮下注射胰岛素方案。ACP2 型糖尿病口服药物治疗指南Ann Intern Med. 2012,156:218该指南回顾分析了1966-2010 年Medline、Embase 及Coc
6、hrane 数据库中比较目前美国FDA 批准的口服降糖药疗效文献。结果显示，多数口服降糖药的降糖效果相似；不论单独应用或与其他药物合用，二甲双胍在降糖、减重和改善血脂等方面均具有优势。对于确诊的2 型糖尿病的患者，包括饮食调节、运动、减重等改善生活方式措施均不能充分控制高血糖症时，应服用降糖药物治疗（强烈推荐，高质量证据）。指南指出，目前尚无数据确定加用口服降糖药物的最佳时机。在开始应用降糖药物治疗时应考虑其他因素，如患者寿命、是否合并微血管或大血管并发症等，糖化血红蛋白（HbA1c）目标值也应根据这些因素行个体化评估。对大多数患者而言，HbA1c7%比较合理。对于大多数2 型糖尿病患者，初始
7、治疗应首选二甲双胍单药治疗（强烈推荐，高质量证据）。伴肾功能不全、组织灌注较差/ 血液动力学不稳定、肝病、酗酒、心衰和可致乳酸性酸中毒的任何疾病者，应禁用二甲双胍。 对于经改善生活方式及二甲双胍单药治疗血糖仍不能充分控制的顽固性糖尿病患者，可在二甲双胍基础上加用第二种降糖药物（强烈推荐，高质量证据）。与单药治疗相比，两种降糖药物治疗可促使平均HbA1c 水平降低1%。当然要注意，联合降糖的不良反应风险也高于单药治疗。美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究协会立场声明Diabetes Care. 2012 年4 月19 日在线版声明强调， 应对2 型糖尿病患者的血糖水平进行个体化的治疗， 遵循以患者为中
8、心的临床路径。同时指出，并非每位患者均可从积极的血糖管理中获益， 主要是根据患者具体特点制定个体化的血糖目标和降糖方案； 尤其重要的是， 任何程度的血糖控制实现， 都需要患者地积极参与， 患者自身的喜好、需求和利益是制定降糖策略的重要基础。声明指出， 对于2 型糖尿病患者来讲，治疗方案的主体仍是生活方式干预和糖尿病教育。在无禁忌证的情况下，二甲双胍是首选一线治疗药物；鉴于二甲双胍替代治疗的数据有限，建议可另外应用12 种口服药物或注射药物进行联合治疗，尽可能减少不良反应。为了有效控制血糖，很多患者最终需要胰岛素单一治疗或联合其他药物治疗。IDF2012 年全球2 型糖尿病防治指南http:/w
9、ww.idf.org该指南是在2005 版全球2 型糖尿病防治指南的基础上修订而成。新指南针对不同国家和地区存在医疗资源不均衡的现实情况，围绕糖尿病临床诊疗的17 个重点内容给予三种推荐级别。（1）推荐级别：适合大部分的国家和地区，遵循当前循证医学的证据，鼓励在所有2 型糖尿病患者中普及。（2）基本级别：适合医疗资源匮乏的国家和地区，满足最基本的诊治需要。（3）最优级别：在推荐级别的基础上增加了最新、最全面的诊疗手段，适合医疗资源丰富的国家和地区。分级推荐是新指南适合全球范围内推广的最大特点。国际糖尿病联盟（IDF）指南与各国各地区的2 型糖尿病指南最大不同之处在于本指南是一份全球性的指南，针
10、对全球各国不同医疗资源的地区提出了不同的要求。对于中国来讲，与IDF 指南一致的是，2010 年版中国2 型糖尿病防治指南把糖化血红蛋白（HbA1c）的控制标准定为 7.0%。不同于IDF 指南的是中国2 型糖尿病防治指南暂不推荐将HbA1c 作为诊断标准。而2010 年美国糖尿病学会指南已将HbA1c 6.5% 作为糖尿病诊断标准之一。此外，IDF 调脂目标较中国2 型糖尿病防治指南的目标更为严格：IDF 推荐既往无心血管病患者，LDL-C 2.0mmol/L； 既往明确有心血管病的2 型糖尿病患者，LDL-C 1.8 mmol/L。我国的标准分别为LDL-C 2.6 mmol/L 和LDL
11、-C 2.07 mmol/L。IDSA糖尿病足感染诊疗临床实践指南Clin Infect Dis. 2012,54:1679指南指出，对于糖尿病足感染，合理的联合治疗方案能够减少截肢，强调了包括专科医生、足病医生、外科医生及骨科组成的多学科综合小组协作的重要性。该指南是对IDSA2004 年指南的回顾与更新。指南指出，典型糖尿病足感染（DFI）往往始于损伤，神经溃疡最常见。虽然微生物可定植所有伤口，但是感染的定义为典型炎症或化脓 2 处。多数DFI 为多种微生物伴需氧革兰阳性球菌感染，其中金黄色葡萄球菌是最常见的致病微生物。缺乏软组织或骨感染证据的损伤不需要抗生素治疗。对于感染性损伤，应获得清
12、创术后样本（最好是组织）用于需氧或厌氧培养。许多急性感染患者可针对革兰阳性菌进行窄谱抗生素经验治疗，但是对于抗生素抵抗病原菌感染或慢性、先前经过治疗或严重感染则需要广谱治疗。大多数DFI 需进行成像检查，X 线成像一般即可满足需要，但磁共振成像的敏感性及特异性更佳。许多足损伤的糖尿病患者会伴发骨髓炎，且难以诊断和治疗。大部分DFI 需外科手术干预，程度可小（清创术）可大（切除术、截肢）。伤口需包扎但不要太紧，患者需定期随访。缺血足需行血运重建，一些治疗无效患者或可从选择性辅助治疗措施中受益。多学科团队会诊有利于治疗。临床医生和医疗机构应当尝试监控， 从而改善DFI 治疗结果和进程。ENDO/A
13、OTA/ETA/ LATS妊娠期和产后甲状腺功能障碍管理临床指南J Clin Endocrinol Metab. 2012.97:2543新指南指出，治疗妊娠期和产后女性的甲状腺功能障碍，医生应谨慎解读血清游离甲状腺素水平，使用丙基硫氧嘧啶作为妊娠早期甲状腺功能亢进的一线治疗药物，并建议哺乳女性摄入碘250 g/d，以确保通过母乳传播为婴儿提供碘100 g/d。新指南推荐：第一，妊娠女性行游离甲状腺素检查时应确立具妊娠期特异性参考值范围。另外，游离甲状腺素指数也是妊娠期的可靠检测指标。第二，丙硫氧嘧啶应作为妊娠早期甲状腺功能亢进的一线治疗药物。若患者不耐受，也可使用甲巯咪唑。由于丙硫氧嘧啶有潜
14、在肝毒性，在妊娠中后期，应将丙硫氧嘧啶换为甲巯咪唑。第三，以下女性在妊娠22周前应行促甲状腺激素受体抗体（TRAb）检测：目前患有毒性弥漫性甲状腺肿；妊娠前有毒性弥漫性甲状腺肿病史且曾接受131I 或甲状腺切除治疗；曾生育患有毒性弥漫性甲状腺肿的婴儿；既往TRAb 水平升高。第四，TRAb 水平正常范围2 3 倍或曾接受抗甲状腺药物治疗的妊娠女性，应在妊娠18 22 周时行胎儿甲状腺功能不全筛查。此后，每4 6周行1 次或根据临床情况行胎儿甲状腺功能筛查。第五，女性甲状腺结节达5 mm 至1 cm，如具高危病史或超声检测结果可疑，应行甲状腺细针穿刺；有多个甲状腺结节直径达1.52 cm 女性，
15、也应行甲状腺细针穿刺。美国内分泌学会高甘油三酯血症评估与治疗临床实践指南J Clin Endocrinol Metab. 2012,97:2969指南重点：诊断、定义与标准化检测；原发性与继发性高甘油三酯升高的原因；高甘油三酯血症的治疗。指南工作组专家指出：（1）高甘油三酯血症诊断应根据空腹甘油三酯水平而不是非空腹水平。（2）空腹甘油三酯水平高的个体，应评估高脂血症的继发性原因，包括内分泌状况和药物治疗，治疗应更关注继发性原因。（3）原发性高甘油三酯血症患者，应筛查其他心血管危险因素。（4）原发性高甘油三酯血症患者，应评估血脂异常和心血管家族史。（5）轻中度高甘油三酯血症的肥胖和超重患者，应改变生活方式，以达到减重的目的。（6）膳食脂肪和单纯碳水化合物摄入应减少，并结合药物治疗降低严重和极严重高甘油三酯血症患者的胰腺炎危险。（7）轻度高甘油三酯血症患者的治疗目标是非高密度脂蛋白胆固醇水平与美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEPATP ） 一致。（8） 贝特类药物作为降低有甘油三酯诱发胰腺炎首选调脂药物。（9）在严重和极严重的高甘油三酯血症患者，不建议应用他汀单药治疗。由于该指南主要针对美国居民而制定，因遗传背景、饮食习惯等方面的差异，医生在日常临床实践中仍应
