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1、急腹症临床诊断思维及程序,Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen 扬州大学医学院附属六合医院普外科 周文星,腹部急症是常见的临床表现,几乎所有患者都是由于急性腹痛而就诊，在临床工作中占有极其重要的地位。急诊工作中尤为突出。尽管在教材、参考书或医学期刊中反复叙述了引起腹部急症的不同病因和其诊断要点，但误诊以致失去手术时机或无需手术而进行了手术的病例仍时有所闻。因此，如何提高对腹部急症的认识，并进行及时的正确处理显得尤为重要。,急性腹痛诊治过程中面临的困惑： 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可
2、为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费,案例,女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于1-22 22:40来院门诊就诊。糖尿病史 5年。查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。便RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。初诊：急性菌痢；糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓解，于1-24 12:00入院。,入住内科病房后行CT 示小肠扩张积液、肠系膜动脉栓塞。 于1-25 18:00转入外科，20:3
3、0急症剖腹探查术。术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠。,何谓急腹症？ 急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序,一、急腹症定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器 发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、 体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。 起 病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若 干腹部疾病。（狭义
4、） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患”外科学 第7版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编,二、对腹痛机制的认识,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血,-纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层） -纤维：快速传导，产生明确而定
5、位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,腹部病变产生的三类腹痛 内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。 躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感 觉或痛觉过敏带（Heads zones）， 定 定位较准确。 C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（感应、反
6、 射、牵涉性）痛 -纤维,内脏痛与躯体痛差别 内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。 躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。,分布图,急腹症的疼痛部位 1.胆绞痛放射至右肩胛区； 2.胆绞痛及阑尾炎早期； 3.胃十二指肠溃疡穿孔； 4.胆囊炎； 5.急性胰腺炎； 6.肠绞痛或阑尾炎早期； 7.阑尾炎； 8.左输尿管结石； 9.右髂窝脓肿 10.横结肠梗阻 11.宫外孕,急腹症压痛分布图,胆囊炎胆石,
7、急性胰腺炎,胃十二指肠溃疡穿孔,阑尾炎,宫外孕,盆腔炎,右髂窝脓肿,左输尿管结石,肠梗阻,胃十二指肠溃疡穿孔,急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性 腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,具体可以分为：,炎症性腹部急症。,包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。前者主要表现为化脓性改变比如：阑尾炎、腹膜炎、化脓性胆管炎、输卵管炎等。后者主要表现为坏死、出血、穿孔或一般炎症性改变如SAP、急性坏死性肠炎、特发性肠炎等。,脏器破裂或穿孔性腹部急症。,除外损伤性因素，各种病理改变引起的腹腔、盆腔、腹膜后的病理性破裂或穿孔等均可属此类。如胃
8、十二指肠穿孔、肠伤寒、阿米巴穿孔、胆囊穿孔、膀胱自发性破裂，以突发性腹痛，腹膜炎或出血为著。,脏器梗阻性或绞窄行腹部急症。,各种致病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管与空腔脏器的梗阻或绞窄。如各种肠梗阻、嵌疝、肝胆管结石、输尿管结石。主要表现为腹部绞痛和放射痛，同时伴有胆道、肠管的梗阻症状。,脏器扭转性腹部急症。,此类中相当部分为先天性发育异常，另一部分后天性因素。如胃扭转、肠扭转、胆管扭转等，空腔脏器扭转。有的则为实质性，如脾、睾丸扭转。临床特点是发病突然、急剧。表现为剧烈绞痛伴轻度休克，晚期由于血供障碍，发生缺血性花丝伴腹膜炎，中毒性休克。,出血性腹部急症。,各种致病因素引起的食管下端、
9、胃、十二指肠、小肠、大肠、及胆道的出血，亦称上/下消化道出血。另有一部分属于脏器内实质性脏器的自发/病理性破裂或动脉瘤破裂引起的大出血，如自发性脾、肝癌、肝海绵状血管瘤、腹主动脉瘤破裂。主要表现为腹腔内出血及出血性休克。,损伤性腹部急症。,主要是锐性或钝性损伤造成肝、脾、肾、胰、胆囊、胆管、膀胱的损伤。不同损伤表现不同。,引起急腹症症状的内科疾病。鉴别诊断，很重要。,糖尿病酮症酸中毒。可能由于胸下部和上腹部辅助呼吸肌痉挛或因缺钾导致胃扩张，肠麻痹性梗阻所致。也可以因肝脏迅速增大，毒性产物刺激脏器神经以及合并胰腺炎所致。老年病人出现腹痛及体征时还应考虑与动脉硬化引起的缺血性肠病有关。 对昏迷、酸
10、中毒、失水及休克的病人均应考虑本病的可能。 病史的询问及相关辅助检查。,高脂蛋白血症。血液中一种或多种脂蛋白浓度增高。 腹痛与复发性胰腺炎为本病最常见症状。腹痛成发作性，其程度部位及持续时间均不固定。腹痛发作与进食有关。对某一病人，其前后多次发作的病情可能极为相似。发作过后血浆甘油三酯水平明显下降。,卟啉病。卟啉代谢紊乱所致。急性发作可能由于多种诱因，如：月经前期、饮酒、饥饿、低糖饮食、外伤、感染、精神刺激或某些药物如巴比妥类、雌激素及甲基多巴等。表现为长期神经过敏，性格不稳，精神失常。发作时的主要表现是神经系统各部受累的症状，肢体疼痛，感觉异常。90%患者以急性腹痛为首发症状。,高钙血症。高
11、钙血症的症状与血钙高于3.2mmol/L以上时。 神经根刺激症。主要为脊神经后段遭到刺激时，引起的支配区域的剧烈疼痛，而相混淆。 胃肠危象。突然发作的胃肠功能紊乱，主要表现为剧烈的疼痛，恶心，呕吐，腹泻等状况，多见于脊髓梅毒。罕见于脊髓空洞症。,钯中毒，铅中毒。 结节性动脉周围炎，可侵犯胃肠道及其他脏器的血管系统。 系统性红斑狼疮(SLE) 自发性气胸 肺炎球菌肺炎 心绞痛，心梗。,过敏性紫癜 全包性心包炎 风湿热 流行性出血热,几种腹痛的特点 A、炎症性腹痛 （1）由轻到重；（2）持续性（没有间歇期）；（3）病变部位症状最明显。 B、穿孔性腹痛 （1）发作突然；（2）剧烈，如刀割样；（3）持
12、续性，范围广泛。 C、出血性腹痛 （1）受伤或停经史；（2）休克为主；（3）腹痛、压痛及肌紧张。 D、梗阻性腹痛 （1）起病急；（2）腹痛剧烈；（3）中间有间歇期。 E、神经性反射性腹痛 （1）强度不定，时轻时重；（2）痛无定点；（3）压时疼痛变轻.,三、急腹症的诊断,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮
13、年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻； 缺血；穿孔 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，
14、痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不 动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛 者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠 系膜缺血、消化道穿孔）。,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,表1 腹痛定位一般规律,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位
15、,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血） 腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 听诊 脐右 1分钟/5分钟,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,急腹症的诊断 （三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,相关正常CT解剖,四、急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应
