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1、小儿急性呼吸窘迫综合征 昆明市儿童医院 李斌,ARDS的概念的变迁,柏林关于ARDS的定义 （诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。,1967,1994,2005,2011,AECC提出ARDS的诊断 标准并被广泛接受,2005年Delphi标准,首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义,2015,PARDS标准,ARDS介绍,1988年Murray标准 根据胸片、低氧血症(PaO2/FiO2)、呼吸系统顺应性及PEEP进行评分。 0分无肺损伤，0.1-2.5为急性肺损伤；2.5为ARDS.,ARDS诊断标准,改良急性肺损伤评分（Newth, et al 1997）
2、 胸片（实变影） 无 0 1/4肺 1 2/4肺 2 3/4肺 3 全肺 4 低氧血症(PaO2/FiO2) 300 0 225-299 1 175-224 2 100-174 3 100 4 呼吸系统顺应性 (机械通气时)(ml/cmH2O/kg) 0.85 0 0.75-0.85 1 0.55-0.74 2 0.30-0.54 3 0.30 4 PEEP (机械通气时)(ml/cmH2O) 4 0 5-6 1 7-8 2 9-11 3 12 4,Acute Lung Injury: 双侧肺浸润 无左房高压 PaO2/FiO2 300,ALI 和 ARDS定义,Bernard GR, Am
3、Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.,急性起病 双肺渗出性病变 肺动脉楔压 18 mm Hg或无左房压增高的证据 Classification(不管PEEP水平) ALI急性肺损伤 - PaO2 : F1O2 300 ARDS - PaO2 : F1O2 200,ARDS诊断标准,1994 American-European Consensus Conference,AECC诊断标准的局限,ARDS需要新的诊断标准！,1994诊断准确性 不高！,敏感性为84%， 而特异性仅为51%,1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 2.急性起病：发病时间 2个区间； 5
4、.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断） 6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O （镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者,2005年Delphi标准,柏林诊断标准-ARDS,氧指数（OI）=（FiO2平均气道压（Paw）100/PaO2） 氧饱和度指数（OSI）=（FiO2平均气道压（Paw）100/SpO2）,Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome ：Consensus Recommendations From the
5、Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference 2015,2015 Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome,排除有围产期相关肺部疾病的患儿 发生在7 d以内的已知临床表现。 不能完全用心功能衰竭或液体超负荷来解释的呼吸衰竭。 胸部影像学出现新的渗出性改变与急性器质性肺损伤的表现一致。 在无创机械通气时，面罩BiPAP或CPAP5 cmH2O，满足P/F300或S/F264，可诊断PARDS。 在有创机械通气时，满足4氧指数8或5OSI7.5，可诊断轻度PARDS；8氧指数16或7.5OSI12
6、.3，可诊断中度PARDS；氧指数16或OSI12.3。,PARDS新的诊断标准,引起ARDS的危险因素,The Problem: Lung Injury,Other 4%,Hemorrhage 5%,Trauma 5%,Non-infectious Pneumonia 14%,Cardiac Arrest 12%,Septic Syndrome 32%,Infectious Pneumonia 28%,Davis et al., J Peds 1993;123:35,作者 发表时间 患病率 (%) Timmer 1991 1.5 Khl 1992 0.7 Davis 1993 2.7 Cos
7、til 1995 2.0 Goh 1998 4.2 Norrashidah 1999 1.7 Walker 1999 1 陆铸今 2003 1.34,PICU中ARDS的患病率,作者 发表时间 病例数 病死率(%) 研究地点 Pfenninger 1982 20 40 西班牙 Timmons 1991 44 75 美国 Khl 1992 112 46 德国 Davis 1993 60 62 美国 Costil 1995 123 60 法国 Gof 1998 21 61.9 马来西亚 Martino-Alba 1999 15 53 西班牙 Walker 1999 27 30 法国 Paret 1
8、999 39 61.5 以色列 Relvas 2003 40 21 美国 陆铸今 2003 21 71.4 中国 Flori 2005 221 26 美国,PICU中ARDS的病死率,病理机制,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿,肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重V/Q比例失调，特别是肺内分流显增加，从而产生严重的低氧血症。,肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压,大量炎性介质(细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)参 与肺损伤过程,.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）,ARDS的病理改变,急性期 炎症渗出期 (0 - 3 days) 亚急性期 增生期 (
9、4 - 10 days) 慢性期 肺泡纤维化期 ( 10 days),ARDS病理分期,Phases of ARDS,ALI 和 ARDS 放射线特点,Pneumonia,SARS,Trauma,ARDS的治疗,ALI,ARDS,原发病 治疗,呼吸支持 治疗,液体通气 ECMO,药物治疗,常规治疗 抗治感染疗 液体管理 改善血流动力学 呼吸支持 营养支持,ARDS的治疗,研究进展 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治肺损伤 中医药 全氟化物和表面活性物质,原发病治疗,积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施,感染、创伤后的全身炎症反应是导
10、致ARDS的根本病因。 控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALIARDS的必要措施,呼吸支持治疗,氧疗,无 创 机械通气,有 创 机械通气,部 分 液体通气,ECMO,氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段,足够的气体交换 避免继发肺损伤,ARDS 辅助通气原则,急性肺损伤 在通气前,TNF IL-6,结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症,结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤”,顺应性 肺内分流 Fi O2吸入氧浓度 WOB 呼吸做功 炎症反应,肺不张的危害,小潮气量通气 最佳PEEP防止肺泡塌陷 允许性高碳酸血症 高频振荡通气
11、俯卧位通气,ARDS的机械通气治疗,小潮气量治疗 ARDS,*,*,* p .001,ARDS Network, NEJM, 342: 2000,10% decrease,小潮气量 (generally 6 mL/kg) PEEP略高于静态P-V曲线低位转折点压力（+2） 气道峰压 40 cm H20，气道平台压 30-35 cm H20 尽可能降低吸入氧浓度60%，维持SpO2 88-95%,ARDS保护性通气策略的实施,定义:由于ARDS肺容积减少，实施肺保护性通气策略时，为限制气道平台压不得不将潮气量降低，允许PaCO2高于正常。 允许性高酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治
12、疗目标,允许性高酸血症,Hickling, Int Care Med, 1990,呼吸: 改善氧合 缺氧区域肺血管收缩并减少肺内分流 氧离曲线右移 心血管: 血流动力学的影响 交感兴奋心输出量增加 增加 HR and SV, SVR降低 可逆性心肌细胞内酸中毒 高 PEEP 明显降低前负荷并抑制心血管功能,高碳酸血症,是纠正低氧和保证PEEP效应的重要手段 目的是防止呼吸机相关肺损伤 肺复张手法（RM）:在可接受的气道峰压范围内，间歇性给予较高复张压，以促使塌陷的部分或大部分肺泡复张而改善氧合。 一项随机对照研究：RM+小潮气量与常规潮气量比较，病死率显著降低。 RM的并发症：血流动力学波动和
13、气压伤,ARDS肺复张策略,快频率 低潮气量 保持肺开放 容量变化小,高频通气,CMV and HFOV的区别,严重气漏 Neonatal: HMD (*)肺透明膜病 Pneumonia肺炎 Meconium aspiration 胎粪吸入 Lung hypoplasia 肺发育不良 ARDS,HFOV适应症,Is turning the ARDS patient “prone” helpful? 俯卧位通气,改善V/Q比 快速改善氧合 降低肺内分流，提高PaO2 预后的影响不确定,ARDS的俯卧位通气,液体管理,限制性液体管理 （限制液体、 利尿，液体负平衡）,非限制性液体管理 （液体正平衡
14、）,在保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤,输液种类,存在低蛋白血症的ARDS患者，通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。,Surfactant 肺表面活性物质 iNO吸入 Steroids糖皮质激素 Partial Liquid Ventilation部分液体通气,ARDS药物治疗,ARDS: 表面活性物质缺乏 表面活性物质生成障碍 表面活性物质替代疗法改善肺功能,Surfactant in ARDS,理论上抗炎和预防纤维化作用 一项随机研究结果： Acute use (1st 5 days) No benefit Increased 2 infection,Steroids in ARDS,激素，用还是不用？,Steroids in ARDS,*,*,p.01,*,新生儿 对PPHN的足月新生儿有效 减少 ECMO的使用 成人/儿童 好处 降低肺动脉压,改善气体交换 随机试验: 死亡率和机械通气时间无差异,iNO 治疗呼吸衰竭,ECMO improves survival in neonates with PPHN (UK study) iNO decreases need for ECMO in neonates with PPHN: 64% vs 38%,E
