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1、 用人单位职业健康监护申报表申报单位（盖章）： 单 位 地 址： 主 管 部 门： 申 报 日 期： 咸 阳 市 卫 生 监 督 所 制绝 密 申报登记号：咸卫职健申字（ ）_年度第_号档案编号：申报日期： 年 月 日用人单位职业健康监护申报表填报说明申报单位应依照本填报说明如实填报申报表 ，申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。申报登记号、档案编号由卫生监督部门填写。初次申报同时提交工商营业执照或组织机构代码证的复印件、法人代表负责人资质证明、身份证复印件及职业卫生管理机构设置文件。表 1、表 5、表 6、表 7 每年上报一次，上报时间为：当年 11 月 15 日前。表 2、表 3、表
2、 4、表8、表 9、表 10 相关申报内容发生变化后 30 日内进行相应变更申报。所有申报资料使用 A4 规格纸打印（中文用宋体小 4 号，英文用 12 号字）,材料必须逐页加盖公章或法人代表（负责人）逐页签名。 本申报表一式两份，一份报卫生监督部门（同时报 word 电子文档一份） ，一份申报单位留存。一、基本情况 【 单 位 名 称 】 要 写 全 称 ， 与 工 商 执 照 或组织机构代码证一 致 。【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【行业分类】按 GB/T4754-2002国民经济行业分类和代码填报具体行业名称。【单位类型】按国有企业，集体企业
3、，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业、事业单位等 11 种企业注册类型填写。【 企 业 规 模 】 根 据 国 家 经 委 、 国 家 计 委 、 国 家 统 计 局 、 财 政 部 、 劳 动 人 事 部 所 颁 布 的 “大中 小 型 工 业 企 业 划 分 标 准 ”来 划 分 企 业规 模 ， 按 特 大 型 、 大 型 一 档 、 大 型 二 档 、 中 一 型 、 中二型、小型和其他分类填写。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表中所列的变更原因填写
4、。序号 申报变更原因 序号 申报变更原因1 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 5 用人单位名称改变2 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 6 法定代表人改变3 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 7 年度申报数据改变4 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 8 其它原因（此栏请具体说明）【接触职业危害因素总人数】指工作场所存在职业病危害因素分类目录中的有害物质的接触总人数，为正式用工和非正式用工人数总和。总人数及其中女工人数为绝对数（不管一个人接触多少个危害因素，只计算为一个人） ；而接触粉尘、化学毒物、噪声及其他职业病危害因素的人数为相对数（即一人可接触
5、多个职业病危害因素，应分别计算到各因素的接触人数中去） 。二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按职业病危害因素分类目录填报。如同一作业场所存在多种职业危害因素，应逐个填报。【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【作业场所】指存在职业病危害因素的工人作业场所。【卫生工程防护设施】指用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备。【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备的防护用品。【作业场所浓（强）度】填写近 1 年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如
6、噪声为 dB，粉尘和化学物质为 mg/m3；高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。三、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表该表填写近 1 年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。申报承诺书申报单位郑重承诺:本用人单位在职业健康监护申报中所提交的资料及所附资料均真实、可靠，复印件与原件一致，并对因材料虚报、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。以上是本申请人的真实意思表示。申请人（单位名称）： （盖章）法定代表人/负责人
7、（签名）： 年 月 日表 1 单 位 基 本 情 况年 月 日单位名称（盖章） 建厂时间注册地址 邮政编码生产经营地址 邮政编码行业分类 企业类型全年总产值 职工总人数 企业规模法定代表人 联系电话 主管部门职业卫生管理机构/部门 负责人 联系电话填报类别 第一次申报 变更申报 变更原因生产工人总数 接触职业危害因素总人数正式用工数 非正式用工数 正式用工数 非正式用工数男 女 合计 男 女 合计 男 女 合计 男 女 合计接触粉尘人数接触化学毒物人数接触噪声人数接触放射性物质人数接触其他职业病危害因素人数体检总人数 岗前体检数 在岗体检数 离岗体检数职业病人累计数 总数： 新增数： 疑似病人
8、数 患禁忌症人数 总数： 新增数： 死亡人数建设项目立项数 存在职业危害建设项目数 卫生部门审核数 卫生部门验收数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。表 2 单 位 简 史注：自单位建立至今及发生变更、合并、合资等情况。表 3 原 材 料 及 产 品 情 况主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品名称 年用量 名称 年产量 名称 年产量注：主要原辅材料、中间品、产品主要指化学性毒物；副产品包含废气、废液、废渣等废品。年用量、年产量注明单位，为：千克/年、吨/年、立方米/年等。表 4 存在职业病危害因素车间生产工艺流程简图注：用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程
9、；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位,可加附页说明。表 5 职业病危害因素汇总表接触人数序号作业场所名称职业病危害因素名称职业病危害因素来源作业场所浓（强）度 总人数 女工数卫生工程防护设施个体防护用品 应急救援设施123456合 计表 6 接触职业病危害因素人员管理情况表年 月 日 接触职业病危害人数 体检人数 体检结果（人数）正式用工人数 非正式用工数 正式用工人数 非正式用工人数检查日期 职业病危害因素 正常 疑似病人禁忌症调离岗位人数建立健康档案人数职业卫生培训人数体检性质合 计职业健康体检机构名称培训机构名称 培训日期注：职业健康检查应由省级卫生行政部门批准从事职业健康检
10、查的医疗机构承担。表 7 确诊职业病人情况姓 名性别 年龄（岁） 岗 位专业工龄职业病名 称确诊机构确诊年月健康档案号 备 注注：确诊职业病后经治疗摘帽者，应在备注栏说明摘帽时间。表 8 新建、扩建、改建的建设项目和技术改造、技术引进项目情况卫生行政部门批复文号项 目 名 称 职业技术服务机构审 核 竣工验收表 9 急性职业病中毒危害事故发生时间事 故 部 门 岗 位 中毒人数死亡人数初 步 原 因表 10 建立职业卫生管理制度情况（已建立的制度在其后内打“” ）一、设置职业卫生管理机构并明确其职责（有文件形式）-二、建立、健全职业病防治责任制-三、制定职业病防治计划和实施方案-四、建立、健全
11、职业卫生档案及管理制度-五、建立、健全劳动者健康监护档案及职业健康检查管理制度-六、建立、健全工作场所职业病危害因素监测及评价制度-七、建立、健全职业病危害事故应急救援预案（含定期演练内容）-八、建立职业病危害项目申报管理制度-九、建立、健全建设项目职业病危害评价及申请审查、验收制度-十、建立、健全职业病危害作业岗位职业卫生操作规程-十一、建立、健全职业病防护设施并建立定期检修和保养制度-十二、建立、健全职业病个人防护用品购置、发放登记制度-十三、建立、健全有毒有害原材料采购、运输、贮存、生产作业管理制度-十四、建立、健全职业病危害告知制度（包括公告栏、警示标识、劳动合同告知）十五、建立、健全企业管理层和劳动者职业卫生培训制度-十六、建立、健全职业病危害作业发外承包管理制度-十七、建立、健全未成年工和女工职业卫生保护制度-十八、建立健全职业病人诊断、鉴定、治疗康复、定期检查、调岗妥善安置及职业病报告制度-十九、建立、健全放射作业管理制度-二十、其它制度如：1、防暑降温卫生管理制度-2、职业卫生奖惩制度-
