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1、二十二、妊娠合并心脏病【概述】妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其患病率为1%4%，病死率为0.73%。在我国孕产妇死因中，妊娠合并心脏病高居第二位。风湿性心脏病是以往妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年来由于风湿热得到积极和彻底的治疗，妊娠合并风湿性心脏病患者已退居第二位。由于诊断技术的提高和心脏手术的改善，先天性心脏病女性生存至育龄且妊娠者逐渐增加，妊娠合并先天性心脏病已跃居首位。此外，妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、贫血性心脏病及各种心律失常等在妊娠合并心脏病中也占有一定比例。心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可因心脏负担加重而发生心力衰竭。在我国孕产妇死因中是非直接死亡原因的第一
2、位。只有加强孕期保健，才能降低孕妇死亡率。1、病因（1）妊娠早期 妊娠期血容量增加，心排血量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。血容量增加始于妊娠第六周，至3234周达高峰，较妊娠前增加30%45%，从而引起心率加快及心排血量增加。妊娠早期是以心排血量增加为主，妊娠晚期需增加心率以适应血容量增多。至分娩前12个月，心率平均每分钟约增加10次，使心脏负担加重。此外，妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位而致心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。（2）分娩期 为心脏负担最重的时期。在第一产程，子宫收缩能增加周围循环阻力，血压稍升高，幅度为510
3、mmHg。每次宫缩有250500ml血液从子宫中被挤出，中心静脉压升高。第二产程时，除子宫收缩外，产妇出现用力屏气，腹壁肌及骨骼肌同时工作，使周围循环阻力及肺循环阻力均增加；同时增加腹压能使内脏血液涌向心脏。先天性心脏病患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自右向左分流，出现发绀。第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫向窦内大量血液突然进入全身循环。同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少，使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。（3）分娩后 产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫缩复使一部分血液进入人体循环以外，孕期组织间潴留的液体也
4、开始回到体循环，此时的血容量暂时性增加，仍要警惕心力衰竭的发生。2、临床表现由于妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状和体征，如惊悸、气短、呼吸困难、水肿、乏力、心动过速等。妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，增加了心脏病诊断的难度。（1）疲劳乏力：平时四肢乏力易疲惫。一般体力活动后就即感体力不支，严重者可因脑缺血而引起劳力性晕厥。（2）呼吸困难：开始于剧烈活动后出现，随病情逐渐加重而于轻体力活动后也出现气短，最后即使在休息状态下亦有呼吸困难。严重时可出现阵发性夜间呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸。（3）惊悸：患者心跳加快，自觉心慌。（4）咳嗽、咯血：多在劳累或夜间平卧时发作，为频繁发生的干咳或
5、咯出粉红色泡沫痰或痰中带血。（5）发绀：由于心排血量不足，口唇、四肢末梢冰冷而出现发绀。在二尖瓣狭窄明显者、严重先天性心脏病患者可出现发绀。（6）右心衰竭。消化道症状可有食欲缺乏、恶心、腹胀。泌尿系统可出现尿少，尿中出现少量蛋白。肝压痛及黄疸：因急性肝脏充血肿大，由于肝包膜紧张而出现疼痛感。呼吸困难。3、辅助检查（1）心电图：有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。（2）X线胸片或二维超声心动图检查：显示显著的心界扩大及心脏结构异常。4、心功能及心脏病对妊娠耐受力判断（1）心功能判断级代偿：从事一般体力劳动后不感疲倦。级代偿：从事一般体力劳动后感觉疲劳
6、，休息后可恢复。级代偿：活动量虽小于一般日常体力活动，却感到疲劳。级代偿：不能做任何轻微活动，稍活动即感不适，休息后亦有疲劳、心跳、气急等症状。（2）心脏病患者对妊娠耐受力的判断：能否安全度过妊娠期及分娩期，取决于心脏病的种类、病变程度、是否手术矫正、心功能级别及医疗条件。可以妊娠的条件。心脏病变轻，心功能至级，既往无心力衰竭病史，无其他并发症。妊娠后要注意严密观察，经适当治疗，多能耐受妊娠及分娩。不宜妊娠。心脏病较重，心功能至级，既往有心力衰竭史、肺动脉高压、严重心律失常、活动性风湿病、联合瓣膜病变、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，极易发生心力衰竭，故不宜妊娠。35岁以上，心脏病时间
7、较长，极易发生心力衰竭，也不宜妊娠。已妊娠者，应在妊娠早期行治疗性引产。【饮食宜忌】1、饮食宜进（1）饮食原则宜进食富含优质蛋白质的食物 妊娠合并心脏病的患者应以高蛋白饮食为主，食物中蛋白质的主要来源是蛋、奶、瘦肉及豆类，因此妊娠合并心脏病的孕妇应进食足量的蛋、奶、瘦肉及豆类食物。宜进食富含维生素和微量元素的食物 妊娠合并心脏病的患者宜增加谷类、豆类及新鲜水果、蔬菜的摄入。谷类、豆类及新鲜水果、蔬菜中含有丰富的维生素E、维生素C、B族维生素及微量元素锌、锡、铜等，这些营养素有利于改善本病。同时还应注意进食多纤维蔬菜，如韭菜、芹菜、白菜及香蕉、红薯等，以防止便秘，加重心脏负担。宜进食低盐清淡饮食
8、 食盐的化学成分是氯化钠，摄入过多的钠盐会造成体内水、钠潴留，加重心脏负担，因此妊娠合并心脏病的孕妇宜低盐清淡饮食。宜进食低脂肪饮食 高脂肪食物（如肥肉、油炸食物等）摄入后不易消化，会增加心脏负担，因此妊娠合并心脏病的孕妇宜低脂肪饮食。（2）饮食搭配芹菜与核桃 芹菜具有健胃、利尿、镇静、降压等作用；核桃补肾固精、温肺定喘、润肠。二者搭配食用，具有降压、利尿、补肝益肾等功效，适合妊娠合并心脏病患者食用。芫荽与冬瓜、黑木耳 芫荽与冬瓜、黑木耳三者搭配食用，有利尿消肿、降血压、调血脂作用，适用于妊娠合并心脏病患者食用。黄瓜与豆腐 黄瓜具有清热解毒、消肿利尿作用；豆腐含有较高的蛋白质和钙。两种食物搭配
9、，营养更加丰富，适于妊娠合并心脏病患者食用。黄瓜与食醋 黄瓜含钾丰富，有益于心、肾疾病和水肿的辅助治疗，若与食醋搭配，对水肿、妊娠合并心脏病有一定疗效。冬瓜与口蘑 参见“妊娠高血压综合征”。薤白与瓜蒌仁 薤白性湿味辛、苦，日本古方药仪记载，给心脏病患者食用薤白，治疗效果明显，说明薤白里含有治疗心脏病的成分，与瓜蒌仁搭配，对妊娠合并心脏病患者有一定治疗作用。（3）药膳食疗方猪心1个（约500g），琥珀粉、党参粉各5g。将猪心洗净，与琥珀粉和党参粉一起放入沙锅中，文火炖熟，再加水适量调料即可。吃猪心，喝汤，隔日1次。用于益气补血。薏苡仁50g，干姜10g，白糖30g。将薏苡仁洗净，与白糖和干姜一起
10、煮熟即可。喝粥，每日1次。用于养心益气。2、饮食禁忌（1）辛辣刺激性食物 辛辣刺激性食物，如葱、大蒜、洋葱、芥末、韭菜、生姜等，可耗气伤阴。现代医学认为，辛辣之品可刺激心脏，使心跳加快，提高机体代谢，增加心肌耗氧量，不利于心功能的改善。此处，辛辣刺激性食物有刺激血管神经兴奋的作用，从而导致血管收缩、血压升高，而且易造成便秘，加重心脏负担。（2）浓茶及咖啡 茶和咖啡中所含的茶碱和咖啡因对心脏都有类似的作用，增加心跳频率，提高心肌收缩力，从而引起心肌耗氧量增加。此外，茶碱和咖啡因还刺激大脑，使肌体出现不安、烦躁、兴奋和失眠。这样不仅妨碍了妊娠合并心脏病患者的安静休息，而且还加重心脏负担。（3）酒类
11、 长期酗酒可直接损伤心肌，使心肌变性，功能减退。空腹饮酒，乙醇的吸收是平时的几十倍。酒精被吸收后，就会刺激中枢神经，引起心跳加快，血液循环量增加，心肌耗氧量增加，从而加重心脏负担。（4）大量饮水 大量饮水可使有效循环血量增加，加重心脏负担，从而诱发或加重心力衰竭。（5）暴饮暴食 过量的饮食会迅速使胃充盈，膈肌抬高，压迫心脏，增加心脏负担，从而诱发或加重心衰。（6）过食香蕉 香蕉中含有丰富的钠，过食香蕉会增加钠在体内潴留，引起水肿，增加心脏负担。（7）食盐过多 食盐的主要成分是氯化钠，摄入过多，体内的钠离子就会增多，从而引起钠、水潴留，增加心脏负担，诱发或加重心衰。因此，妊娠合并心脏病的孕妇应限
12、制钠盐摄入，每日以不超过2g为宜。（8）高热能食物 妊娠合并心脏病者孕期应适当控制体重，整个孕期体重增加不宜超过10kg，高热能食物（葡萄糖、蔗糖、巧克力等）可诱发肥胖，加重心脏负担。（9）高脂肪食物 高脂肪食物（如肥肉、油炸食品等）摄入后不易消化，可增加心脏负担。（10）腥膻发物 腥膻发物如象皮鱼、鳜鱼、黄鱼、带鱼、鳝鱼、黑鱼、虾、蟹等，可助时邪疫气、酿痰生湿、瘀阻心络，从而加重心脏负担。（11）棉子油 棉子油中含有较多的棉酚，具有使心肌脂肪变性、肌细胞溶解、心脏扩大的作用。【药物宜忌】1西医治疗（1）妊娠期凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在12周以前终止妊娠。12周以后者，终止妊娠的危险性同样较
13、大，应积极治疗心脏病，使之度过妊娠期及分娩期。如果治疗后心力衰竭仍得不到纠正，可在心内科医师配合下行剖宫产或剖宫取胎术。定期产前检查，及早发现心力衰竭征象。20周前每2周检查1次，发现异常，及早住院治疗。妊娠3638周时，应提前住院待产，估计胎儿已成熟，应及早终止妊娠。心力衰竭早期，应避免过度劳累、情绪激动，保证充分休息。控制体重，整个孕期体重增加不宜超过10kg。应高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。避免感染，纠正贫血和心律失常，防治妊娠期高血压和其他并发症。心力衰竭的治疗，强心药可用地高辛0.25mg，每日2次，口服，23日后，根据病情可改每日1次。利尿药要慎用，出现水肿时，口服氢氯噻嗪2
14、5mg，每日1次；或呋塞米2040mg，静脉注射。（2）分娩期：分娩方式选择要慎重，剖宫产指征可放宽。若心功能至级，胎儿不大，胎心正常，子宫颈条件良好，可在严密监护下经阴道分娩；胎儿偏大，产道条件不好，心功能至级者，应选择剖宫产。（3）产褥期：产后3日内，尤其24小时内仍是发生心力衰竭的危险期。产妇必须充分休息，密切观察；应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周；心功能级以上者，不宜哺乳。2、中医治疗（1）验方生地黄25g，沙参12g，枸杞子15g，麦冬12g，川楝子10g，桑寄生15g，石决明30g，白芍、丹参各12g。每日1剂，水煎服。用于滋阴潜阳。当归12g，茯苓10g，白芍12g，桑寄生1
15、5g，钩藤、菊花、白术各12g，泽泻10g，石决明25g。每日1剂，水煎服。用于平肝潜阳，养血安胎。柏子仁、当归、茯神、熟地黄各12g，黄芪15g，麦冬、党参各10g，五味子、炙甘草各6g，炒酸枣仁、石菖蒲、远志各9g。水煎服，每日1剂，连服35剂。（2）针灸疗法：抽搐发作时，在用西医治疗的同时，可配合针灸治疗。抽搐时，穴位取曲池、承山、太冲；昏迷时，取人中、内关、百会、风池、涌泉穴；牙关紧闭时，取下关、颊车穴。3、药物禁忌（1）洋地黄不宜饭前服用：因洋地黄类药物（如地高辛、洋地黄苷等）对胃肠道有刺激作用，饭前服用易加重胃肠道反应，故洋地黄制剂宜饭后服用。不宜饮酒类：强心苷类药物大多有剧毒且溶于醇类，服药前后饮酒，酒中的乙醇会加强其毒性。此外，酒中的乙醇可降低血钾浓度，增加心肌对洋地黄的敏感性，易诱发洋地黄中毒，故服用洋地黄期间应严禁饮酒。不宜饮用茶水及食用核桃仁：洋地黄等药物可与茶、核桃仁中的鞣酸结合，生成不溶性的沉淀物，阻止药物的吸收，使药效减弱或丧失。不宜食用含钙食物：因为钙离子能增强洋地黄的作用和毒性，故服用洋地黄期间不宜食用牛奶、乳制品、虾皮、海带、黑木耳、芹菜、豆制品等含钙食物。不宜过食碱性食物：服用洋地黄期间过食碱性食物，如胡萝卜、黄瓜、菠菜、茶叶、椰子、粟子等可减少洋地黄的吸收，降低其
