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1、高尿酸血症与痛风 未来的第四高,痛风、高尿酸血症正来势汹汹！,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升,目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！,痛风发病率,中国高尿酸血症和痛风发病率,2.0%,高尿酸血症的危害,沉积于关节,刺激血管壁,动脉粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病 尿酸结石,损伤胰腺B细胞,关节变形,尿 毒 症,冠心病/高血压,糖尿病,痛风性关节炎,高血压、高血糖、
2、高血脂,高尿酸,痛风与多种疾病密切相关,美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。,痛风与疾病患病率,患病率（%）,痛风患者血尿酸水平越高，心血管风险越大,入选7443名正常对象，调查其尿酸水平和痛风发病以及已知痛风患者和并发症发生率的关系，结果显示痛风患者血尿酸水平越高，其糖尿病、心衰、高血压、心梗以及肥胖的发生率也越高。,Ann Rheum Dis 2008;67:960966.,痛风增加肾病患者死亡率,长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系，肾衰竭可导致
3、25%痛风患者死亡1。根据美国肾脏数据系统一项对259,209重度肾病患者的调查显示， 透析首年痛风发病率为5%，5年内为15.4%；痛风能使肾病患者死亡风险增加1.49倍（P0.001），是最主要的危险因素2。,1.Cleve Clin J Med. 2008;75 (suppl 5):S13-S16. 2. J Am Soc Nephrol 2008;19: 22042210.,2019/10/13,尿酸的产生和清除,血尿酸水平升高的原因,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,外源性嘌呤,内源性嘌呤,饮食限制,别嘌呤醇,肾衰,苯溴马隆,肾小管,尿酸,加入血清尿酸,血尿酸水平,正常值范围 高尿酸血症
4、umol/L(mg/ld) umol/L(mg/ld),男性 150-380（2.4-6.4) 420(7) 女性更年期前 100-300(1.6-5.0) 357(6) 更年期后 同男性 同男性,不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数+2个标准差） 男性尿酸水平比女性高 约5%-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风 尿尿酸3.57mmol(600mg) (注意关注）,高尿酸血症约1/10发展到痛风 高尿酸血症影像发现尿酸沉积而患者没有症状,尿酸排泄不良,高尿酸血症,过度生成尿酸,结晶形成,微晶释放,炎症级联反应,痛风发作,痛风的发病机制,McLean L,etal. Rheumatology
5、. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2011:1841-1857.,尿酸是痛风发作的根本原因!,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,研究证实: 血尿酸600mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5% 血尿酸420mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6% 高尿酸血症的程度与痛风的发作年龄密切相关: 血尿酸 420mmol/L （7mg/dL）时痛风发作的平均年龄为55岁 血尿酸540mmol/L（9mg/dL）时发作的平均年龄为39岁,2019/10/
6、13,双源CT（DECT） 骨、周围软组织尿酸盐沉积/痛风的新型诊断手段,双源CT (DECT)：两套X射线球管系统(80 和140 kV)同步螺旋扫描，获得两组扫描解剖区域的图像，通过不同组织的X线衰减特性来显示尿酸盐（MSU）结晶、含钙成分、软组织等,Radiographics, 2011, 31(5): 1365-1375, 1376-1377,双源CT（DECT）,2019/10/13,确诊痛风患者：DECT和其它影像学表现比较,对于还未出现关节畸形时，DECT更有利于鉴别痛风！,2019/10/13,DECT诊断痛风性关节炎临床分析,近2周发作过单关节肿或(和)痛患者17例。 13例
7、为痛风患者，对照组为4例非痛风患者 病变关节双能CT检查。 痛风患者发现 33处有尿酸盐结晶。而对照组4例非痛风患者双能CT均为阴性结果。,结论：关节肿痛部位与尿酸盐结晶沉积部位一致。双能CT可以清晰显示尿酸盐结晶。在鉴别诊断不明原因单关节肿痛方面有很好的价值。,2019/10/13,DECT对降尿酸治疗疗效的评估,痛风的诊断标准 目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊断,关节液中有尿酸盐结晶或 痛风石或 如下12条中的6条 1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰 单关节炎发作 关节发红 MTPJ1肿胀或疼痛 单侧MTPJ1发作,单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石 高尿酸血症
8、（HUA） X线上有不对称性关节内肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性,Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,金标准 (确诊项）,EULAR关于痛风的诊断建议(一),Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311,EULAR关于痛风的诊断建议(二),Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311,中国指南关于痛风的诊断,急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断。
9、同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。 间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。 慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。,2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志 2011,6,16（6）：410-413,痛风临床分期,无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇期 慢性痛风石病变期,痛风急性发作的处理原则,尽最大可能、快速、高效控制发作 不用药物等待其自限以
10、及局部外用NSAIDs均不足取 药物越早治疗效果越好 在发作24小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在36小时以内 正在进行的降尿酸治疗不应中断 即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗 加强患者健康教育，开始自我治疗 指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效,健康教育,提高依从性，健康教育很重要！ 大多有身份或有钱的成功人士 工作繁忙、自以为是,举例子，少讲道理 恐吓，使他们害怕触及心灵,健康教育,低嘌呤饮食。 多饮水、戒烟戒酒（尤其是啤酒）。 减肥 控制总热量、多运动（争取正常的BMI)。 避免外伤、受凉、劳累。 避免使用阻碍尿酸排泄的药物（利尿药）。 积极治疗可导致高尿
11、酸血症的相关危险因素（高血脂、高血压、高血糖等）。 告知患者治疗的目标,一、危险因素: 1、动物食品:应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺、肝脏、肾 脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入 2、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类） 也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、 鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等 3、酒类:应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒） 4、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、 甜食、盐(包括酱油和调味肉汤）,健康教育：食物的影响(一),二、保护因素： 1、奶品：低脂/脱脂奶制品 2、蔬菜 3、维生素C、叶酸 4、咖啡 三、其它 1、豆
12、类和豆制品 2、水果 3、茶,健康教育：食物的影响(二),痛风饮食指导,调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。 过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，但这样也限制了蛋白质的摄入量，常此以往将会造成营养不良. 现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。,食物所含嘌呤参照表,食物所含嘌呤参照表,食物所含嘌呤参照表,痛风饮食指导,痛风患者不宜饮酒，尤其是绍兴酒、啤酒。啤酒中含有大量氨基酸，是合成嘌呤的原料。 血中酒精浓度高达200mg/dl，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。,首先根据严重性进行分层处理 轻者可给与单药治疗（
13、A级证据） 严重者起始即用上述药物的联合治疗（C级证据） 如秋水仙碱+NSAIDs、秋水仙碱+口服激素 关节腔内注射激素+秋水仙碱或NSAIDs 激素作为一线用药 口服、静脉注射、关节腔注射(A级证据） 初始联合治疗无效者可改用IL-1抑制剂（超适应症使用）,2012ACR推荐急性期处理,2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care 64(10): 1431-1446,秋水仙碱使用方法,初始一次剂量1.2 mg 或1.0mg 1小时后单次附加0.6mg或0.5mg
14、12小时后继续使用（最大0.5mg，每日3次） 强调服药12小时后，是因为此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降 疗程7-10天,NSAIDs,选择NSAIDs无需考虑哪一种更有效 FDA批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效 关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10d） 依托考昔（安康信）有循证医学证据。,糖皮质激素,可采用口服、肌注、静脉或关节内注射 方法1： 口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药 方法2： 开始0.5mg/kg，用2-5天， 在7-10天内逐渐减量并停药,新观点：痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸,传统治疗认为：降尿酸治疗应在痛风急性期过后
15、两周后开始，从小剂量起始逐渐加量。 2012ACR痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情。,2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.Arthritis Care 64(10): 1431-1446,急性期发作期过后,预防急性关节炎的再次发作 纠正高尿酸血症，维持血尿酸正常水平 （预防尿酸盐沉积对关节、肾脏造成损害） 痛风石经皮破溃者可手术剔除,重视预防发作治疗,对所有开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防 已经发作发作后接着用
16、抗炎药 无发作 所有患者在初始降尿酸治疗时 只要有任何痛风持续活动临床证据应继续用抗炎药物 作为预防,预防痛风发作方法,一线预防用药： 口服低剂量秋水仙碱（0.5mg，每日1次） 低剂量的NSAIDs（口服萘普生，250mg，每日2次）， 必要时加用护胃剂。 对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者： 低剂量泼尼松或泼尼松龙（10mg/日）,预防痛风发作的疗程,预防多久？2012ACR 若有任何临床证据表明痛风病情仍活动 或/和血尿酸仍未达标，不能停用预防药物 疗程：无痛风石血尿酸达标后3月 有痛风石血尿酸达标后6月 降尿酸治疗初期痛风发作频率极高，即使已经预防，前六个月仍然很高，应加倍重视预防治疗，以免产生“越治疗，越发作”的误解，进而进入“拒绝治疗-尿
