《静脉血栓(vte)防治解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《静脉血栓(vte)防治解读（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、静脉血栓防治（VTE)的诊治 从指南到实践-ACCP9 解读,深静脉血栓形成肺栓塞 （需要整体理解概念）,静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism, VTE) 深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis, DVT) 肺血栓栓塞症 (Pulmonary thromboembolism, PTE) VTE=DVT+PTE DVT与PTE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,VTE： 深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓塞 (PTE),血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞,
2、迁移,栓子,血栓,Girard et al., Chest 1999,VTE值得重视的问题,VTE是临床多发病，国内“高发而少见” DVT脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因 PTE导致严重呼吸、循环障碍 严重时，病死率可达25%-30%,致死性PE,DVT,所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半,约80% DVT病例无临床表现,VTE 经常得不到及时诊断,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiolog
3、y 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT所带来的严重后果,肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（PTS） VTE复发,远期并发症,深静脉血栓形成后综合征（PTS）,色素沉着+静脉溃疡,VTE的危害,VTE流行病学,世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1 在美国，导致约 300,000 例死亡 2 根据一项欧盟6国有关VTE 发生情况的研究显示，每年症状性VTE 发生总数估计超过100 万3,Hawkins D, Pharma
4、cotherapy 2004;24:179S. Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391. Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.,事件数(万人),欧盟,VTE：静脉血栓栓塞症,VTE是人类健康的严重威胁,Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. Naess IA, et al. J Thromb Haemo
5、st . 2007;5(4):692-699. Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60. Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.,VTE：静脉血栓栓塞症,在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE 每37秒就有1人因VTE死亡， 每年死亡人数超过843,000 PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。,国内流行病学数据： DVT高危人群发病率与欧美相当,孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641
6、. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138. 余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.,VTE发病率逐年上升,回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况及趋势,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE发生率(每100000人）,VTE的发病率与年龄密切相关,男性,女性,年龄(岁),每10万人发病率,White RH. Circulation 2003;
7、 107(23 Suppl 1): I-4I-8,VTE的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄80岁的患者中VTE发病率高达500/10万,VTE患者死亡风险增高,欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1,欧洲VTE死亡人数(万),在美国，术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6.6%2,1. Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764. 2. Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:18681874,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,Rudolf Virchow (1821-1902),血栓形成： Virchows 三要素,静脉血栓形
8、成发病机制,DVT常见原因,与 VIRCHOW 三角有关的临床因素,卧床,产后,妊娠期 肥胖,手术后,静脉瘀血,高凝状态,感染,创伤、烧伤,癌症,肾病综合症,口服避孕药,妊娠期,手术后阶段,血液成分异常,遗传性凝血蛋白质缺陷,静脉曲张,败血症,下肢手术,烧伤,创伤,血管壁,血栓形成后,糖尿病 血液疾病,VTE的预防至关重要！,VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）； VTE是围手术期死亡的重要原因之一； 经过预防可显著降低由于VTE所导致的死亡事件。,VTE的一级预防,VTE危险因素，如TKR/THR,VTEp：未病而防 有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生,预防 措
9、施,防止VTE发生,血栓形成,VTE的治疗及二级预防,DVTx：已病而治 已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）,DVT发生,危险因素持续存在,治疗 措施并预防复发,VTE一级预防措施,物理预防 药物预防,物理预防方法,物理方法包括三种 逐级加压弹力袜 (GCS) 间歇充气加压装置 (IPC) 足底静脉泵 (VFPs),GCS,IPC,VFPs,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,警惕VTE的早期表现,下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥 上述表现与原基础心、肺等疾病不相
10、称 上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生,诊断DVT的常见辅助检查,DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：,D 二聚体：敏感性高，有效的排除工具 彩超：敏感性、准确性均较高 螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位 磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳 静脉造影术：准确率高,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除
11、DVT,(-),(+),诊断DVT,DVT治疗的手段,抗凝：DVT的标准治疗方案 手术取栓 导管溶栓 下腔静脉滤器,2012年美国胸科医师学院(ACCP) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Chest 2012;133:454-545 2008年欧洲心脏协会（ESC） Guidelines on the diagnosis and management of
12、acute pulmonary embolism European Heart Journal 2008; 29: 22762315 2010英国皇家医学会 NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212.,国际上有影响力的指南,美国胸科医师学会抗栓指南第9版(ACCP9),2012,Chest美国胸科医师学会官方刊物 2012年2月颁布 刊登在 Chest2月sup
13、plement,指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗,Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S,抗凝是DVT的基本治疗,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,抗凝是VTE治疗的基石,1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布； 2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延； 3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。,抗凝治疗的目的,早期及时的抗凝治疗 防止肺栓塞的发生 防止血栓扩展到大静脉 后续持续的抗凝治疗 防止复发 预防
14、慢性并发症,2012年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点,变化: 从血栓领域专家到“循证医学专家” 观点: 较少“确证”内容，故循证级别有所下降 更多内容是循证证据，较少临床经验指导,ACCP9 抗栓指南：循证级别,1: 推荐 (强烈): 明确的获益超过风险和负担 2: 建议(弱推荐): 获益和风险、负担接近平衡 A: 高质量证据 B. 中等质量证据 C: 较低质量证据,IA级推荐明显减少,1A,2004 2008 2012,123 182 29,Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. Guyatt GH. Ches
15、t. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S.,ACCP9-对手术患者进行Caprini VTE风险评分,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9根据Caprini评分对 普外科*、整形外科患者进行VTE风险分层,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,ACCP9 外科患者VTE预防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012
16、; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，妇产科大手术预防时程*： 推荐应用血栓预防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,ACCP 9 指南明确指出 低分子肝素为骨科大手术后VTE优选预防药物,2B级建议： 低分子肝素优于以下药物： 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素,对行HFS术的患者（无论是否联用IPCD）,2C级建议： 低分子肝素优于以下药物： 调整剂量的维生素K拮抗剂 阿司匹林,对行THA或TKA术的患者（无论是否联用IPCD）,2B级建议： 低分子肝素优于以下药物： 磺达肝癸钠 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 低剂量普通肝素,2C级建议： 低分子肝素优于以下药物： 调整剂量的维生素K拮抗剂 阿司匹林,Chest
