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1、蔡忠民,心力衰竭护理查房 蔡忠民,心力衰竭定义:简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾 病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需 要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循 环静脉瘀血的临床综合症。,心力衰竭的分类:,按发生速度 ： 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按发生部位分：左心衰 右心衰 全心衰,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管 疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心 肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心 肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加 之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。,常见诱因：,感染： 呼吸道
2、感染最常见； 心律失常：如心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； 妊娠与分娩；便秘 血容量增加：如输液过快过多； 其他：治疗不当（不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、 利尿剂等） 、合并甲亢或贫血。,心力衰竭临床表现,左心衰竭: 呼吸困难：（劳力性呼吸困难、 夜间 阵发性呼吸困难 、端坐呼吸） 咳嗽、咳痰、咯血、 疲倦、乏力、头晕心悸 少尿及肾功能损害症状 心脏增大、舒张期奔马律 肺部湿性啰音 右心衰竭: 体循环静脉淤血（脏器淤血）、水肿 厌食、恶心、呕吐 肝大、肝功能损害、黄疸、腹水 尿少、夜尿增多 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 心脏体征：右心室扩大,全心衰竭 ：同时具有左、右心
3、衰竭的表现，或以某一侧 心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于 右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改 善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显， 这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,目前常用的心功能分级方案是根据病人自觉活动能力划分的，分为四级： 级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或绞痛。（心功能代偿期） 级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（度或轻度心衰） 级：心脏病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状（度或中度心衰) 级
4、：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。（度或重度心衰）,心理-社会状况,心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。,治疗原则：,一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因 （二）减轻心脏负荷 休息 控制钠盐摄入 利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 注意：水电解质紊乱 血管扩张剂的应用制剂的选择： 硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪,三）正性肌
5、力药物 洋地黄类药物 适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适 应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型 心肌病禁用。 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛） 洋地黄中毒及处理 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统 症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理 非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂,（四）ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），全部心力衰竭患者，包括无症 状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用AC
6、EI，且需无限 期 的终生应用。 1、扩血管作用； 2、抑制醛固酮 3、抑制交感； 4、改善重构； 五）受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调， 改善舒张功能；减少心肌细胞Ca内流，减少心肌耗氧量；减慢 心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。 NYHA II-III级应给予受体阻滞剂 （六）醛固酮受体拮抗剂 (螺内酯）,可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）；（依那普利等） （2） 受体阻滞剂（，A）；（倍他乐克）（3）醛固酮拮抗剂（，A）（螺内酯）保钾利尿 治疗慢性心衰金三角： ACEI、 受体阻滞剂、醛
7、固酮受体拮抗剂,患者存在护理问题（即诊断）及需采取护理措施：,1、活动无耐力 与心排血量下降有关 护理措施：急性期以卧床休息为主，护士和家属协助其运动。逐渐增加活动量，若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕等情况，应停止活动。经休息后仍不能让能缓解应通知医生。 2、心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关 护理措施：1）、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 2）、观察病人末梢循环、肢体温度血氧饱和度的改变。按医嘱严格控制输液量，其速度不超过30滴/分，并限制水、钠摄入。准确记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。,4、体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水 潴留有关
8、 1、应予以低盐易消化饮食，少食多餐。按病情限制钠盐及水分的摄入，盐摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。每周称体重2次。 2、控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。24h输液量应控制在1500ml以内为宜，滴速控制在2030滴/分。 3、保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和压疮形成。 4、遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察与预防。（及时补钾，口服补钾宜在饭后或水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或者日间为宜,避免夜间排
9、尿过频而影响病人休息）。,5、焦虑、恐惧 心理护理：若发生焦躁、痛苦的等情绪，应给予安慰，帮助树立战 胜疾病的信心，稳定病情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻 呼吸困难。提供安全和舒适的环境，创造轻松和谐的气氛，保持良 好心镜. 6、知识缺乏 护理措施：1、选择合适宣教方式，使病人及其家属了解心力衰竭的 原因、治疗、用药 心力衰竭的诱因：(感染、过度体力劳动、情绪激动、饮食不当、用 力排便、用药不当)。 2、心力衰竭 常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、 食欲不振或恶心、呕吐，如出现上述症状应就医。 3、饮食指导：低盐低脂、高维生素、高纤维素易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激
10、性食物，禁烟酒。养成定时排便的习惯，便秘严禁用力，必要时用缓泄剂。 4、活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。 预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。,7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒 预防洋地黄中毒：严格按医嘱给药，给药前，当脉搏60次/分或者 节律不规则应暂停给药并告知医生。洋地黄类药物的治疗量和中毒 量很接近，所以用药期间还应密切注意患者有无新发的心律失常或 神经系统症状如头疼、倦怠、视物不清、黄视、绿视，消化道症状 如食欲下降、恶心呕吐等，随时观察有无洋地黄中毒症状，如有应 及时减量或停药，肝肾功能不全时慎用。 处理：立即停药。低钾血症者口服或静脉补
11、钾，停用排钾利尿剂。 纠正心律失常。 应用利尿剂时应注意： 1、记录24小时出入量，定期测体重，以判断利尿剂的效果和指导补液。 2、利尿剂容易导致电解质紊乱。（低血钾、低钠等） 3、利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。,出院指导 1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不
12、逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。 3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因； 4、戒烟。 5、控制血压，降血脂。,心衰患者的健康教育 情绪调节 根据患者病程长、特点，针对不同的性格、不同的知识水平，指导其采用不同的方法，如听音乐、看书等，将心情焦虑抑郁的不良情绪转移。让患者了解情绪与疾病的关系，不良情绪可使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，动脉收缩，心率加快、血压升高，使心肌耗氧量增加，积极乐观的情绪能提高应激能力，从而减少疾病发作。 按时遵医嘱服药 治疗心衰的药物大部分患者出院后需要继续服用，患者不能自行减药或停药，否则症状
13、将加重。血管扩张剂和强心剂要熟知药名、用量、目的、药效、不良反应和长期服用的注意事项，利尿剂一般在清晨口服，以免尿频影响夜间休息。,病例导入：患者王学让，男，74岁，于9月9号以”冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全”入住我科。主述5-6天前无明显诱因出现上腹部疼痛，心慌、胸闷，憋喘，夜间睡眠差，不能平卧，近2天疼痛加重伴有恶心，呕吐。患者自本次发病以来，神志清，精神差，睡眠差，饮食差，双下肢水肿。 既往史：冠心病6年、心肌梗死病史3年，高血压病史15年，曾多次在本院诊为冠心病心衰给予治疗。,心电图检查示：偶发室上性早搏 陈旧性前间壁心肌梗死 V5-6 ST段下移。 胸部透视 肺纹理增强、紊乱
14、，心影增大，心脏纵膈向左侧稍移位。 肝胆B超 淤血肝 血生化检查：尿素 16.23mmol/L，尿酸 484.6umol/L，血肌酐 126umol/L，（患者有肾功损害）纤维蛋白原 1.80g/L，D-二聚体 1.17ug/ml（0-1），B型利钠钛 4699pg/ml（0-125），,入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前间壁心肌梗死 ，心功能级（NYHA分级），高血压病（3级 很高危） 治疗：给予氧气吸入、营养心肌、预防心室重构、抗血小板、强心、利尿、控制血压药物等治疗。,根据患者情况给予以下护理措施: 1、做好心理护理减少恐惧。保持病室环境安静舒适，空气新鲜及适宜的温湿度，以利患
15、者休息。 2、 绝对卧床，衣服宽松舒适，保持床铺整洁干燥，经常变换体位，防止压疮。 3、给予低盐低脂饮食，少食多餐。保持大便通畅，严禁用力大便，必要时使用缓泻剂。 4、控制输液量和速度， 24h输液量应控制在1500ml以内为宜， 输液速度控制在2040滴/分，防止发生急性肺水肿。 5、协助病人取有利呼吸的端坐位，根据病人缺氧程度给予适当的氧气吸入，一般缺氧1-2L/分，中度缺氧3-4L/分，严重缺氧及肺水肿4-6L/分。,6、.密切监测生命体征，（心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。）观察病情变化。及时处理并做好记录。准确记录24小时出入量。 目前患者心慌、胸闷，憋喘症状缓解，精神可
16、、睡眠可，水肿消失，偶有咳嗽、咳痰，能进食，吃饭不多。,责任护士：病人咳嗽有痰时，将五指并拢，掌指关节屈曲，指前部和大小鱼际与患者皮肤接触，腕关节均匀有力。要自下到上，由外向内，同时嘱患者深呼吸，用力咳嗽。同时观察患者的面色、呼吸、心率等情况。同时教会病人正确咳嗽与排痰的方法：尽量坐直，缓慢的深呼吸，屏气3-5s，用力将痰咳出来，连续两次短而有力的咳嗽。,护士长: 病人目前仍有咳嗽、咳痰症状，协助病人叩背排痰时，如何操作？,护士长：对于心力衰竭患者健康教育在临床护理中具有重要地位，是促进病情好转的重要环节，可以改善患者临床症状，减少住院次数、延缓心功能恶化进程,健康宣教 ：1、按时遵医嘱服药。治疗心衰的药物大部分患者出院后需要继续服用，患者不能自行减药或停药，否则症状将加重。血管扩张剂和强心剂要熟知药名、用量、目的、药效、不良反应和长期服用的注意事项，利尿剂一般在清晨口服，以免尿频影
