脓毒血症护理查房报告

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1、脓毒血症,扬州市江都人民医院 ICU 单杰,目录,护理查房,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）,脓毒症诊断标准,脓毒症流行病学,概念,脓毒症概念 是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,感染病 原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作 用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。 根据病情轻重可分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒 症休克。,概念,脓毒症+机体器官血流灌注不足或功能障碍,感染+SIRS,经液体复苏仍然存在脓毒症诱发的休克状态,So easy!,严重脓毒血症,脓毒血症,脓毒症休克,概念,1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了 以下阶段并作

2、了标准化的定义： 感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重度脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征,概念,脓毒症,全身炎症反应综合征（SIRS）： 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应并至少有以下临床表现中的2项： 1）体温38或90次/分 3）呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或10% ）,脓毒血症相关概念,毒血症 是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应 菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现 败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒学症状的急性全身性感染。一般以

3、急性起病、寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。,脓毒血症相关概念,程度分级,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,目录,10,护理查房,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）,脓毒症诊断标准,脓毒症流行病学,概念,脓毒症流行病学,美国每年发生严重脓毒症人数750,000,病死率高达30%50% 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 是ICU的

4、首要致死原因 是第10位致死原因,死亡率与急性心梗相近！,原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%,脓毒症流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克） 革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,脓毒症流行病学,细菌内毒素 炎症介质 免疫功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 凝血功能紊乱 基因多态性,发病机制,脓毒症流行病学,目录,15,护理查房,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）,脓毒症诊断标准,脓毒症流行病学,概念

5、,1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标,脓毒症诊断标准,已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象 1.一般临床特征： 发热（体温38.3）； 低体温（体温90次/分； 气促； 精神状态改变； 明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）； 高血糖症(血糖7.7mmol/L)且无糖尿病史。,脓毒症诊断标准,2.炎症反应指标 白细胞增多（WBC12000/ul）； 白细胞减少（WBC正常2个标准差； 血浆降钙素原正常2个标准差,脓毒症诊断标准,3.血流动力学 低血压（收缩压90 mmHg ）,平均动脉压70mmHg 或成人 收缩压下降超过40

6、mmHg,或低于年龄段正常值两个标准差。,4.器官功能障碍 低氧血症（Pac2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L 凝血异常（INR1.5或APTT60s） 腹胀(肠鸣音消失) 血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）,脓毒症诊断标准,5.组织灌注指标 高乳酸血症； 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,脓毒症诊断标准,严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍，下述任意一项： (1)脓毒症所致低血压； (2)乳酸大于正常值； (3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍176.8 mol/L (2.0 mg/dl)； (7)胆红素 34.2 mol/L (2 mg/dl)；

7、 (8)PLT 1.5)。 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,脓毒症诊断标准,目录,护理查房,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）,脓毒症诊断标准,脓毒症流行病学,概念,2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC） 2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订. 重症医学分

8、会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)，本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。,指南背景,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 抗感染治疗的重点在于临床可操作性 强调器官功能支持 中医药,指南的主要特点,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),初始复苏 液体与液体反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 受体阻滞剂 感染 机械通气 镇静与肌松 免疫调理 深静脉血栓预防 营养支持治疗 血糖管理 持续性肾脏替代治疗 应激性

9、溃疡 糖皮质激素 中医中药治疗,2014指南的内容,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见,1.初始液体复苏尽早进行 最初6 h内复苏目标： 中心静脉压812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa) 平均动脉压65 mmHg 尿量0.5 ml/kg/h 上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或65% 2. 同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。,初始复苏 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重

10、要手段,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身炎症反应综合征 预防或减少MODS,液体复苏目的：,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),容量不足的判断,容量缺乏更为严重,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),药物,1 h内开始使用，疗程一般为710 d,碳酸氢钠,去甲肾上腺素,缩血管药物,多巴酚丁胺、

11、左西孟旦,正性肌力药,不建议,受体阻滞剂,所致严重ARDS可早期短疗程(48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C),镇静与肌松药,不建议,免疫球蛋白,糖皮质激素,抗生素,pH值7.15时，不建议,短效,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),缩血管药物,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C) 去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B) 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C) 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B) 不

12、推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG),在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C) 一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C),疗程一般为710 d (2C) 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B) 建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG)

13、对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C),感染,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),PCT的临床价值提示预后 脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良 MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良 感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常。,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),中国严重脓毒

14、症/脓毒性休克治疗指南(2014),总结,迅速建立至少两条大内径的快速外围静脉通路 在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管 的放置和使用应在 不影响容量复苏的前提下进行 随时观察病情变化，及时评价液体复苏效果,护士需要做什么？,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),早期容量复苏液体选择及补液方法,应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。 准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及出入量，以作为后续治疗的依据。每小时记录出入量。,严密观察病情及早预防和发现休克,重症监护，专人护理，予休

15、克体位、吸氧。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键 体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达 或 36 ； 意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等； 皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑； 血压下降：9，原有高血压者血压下降或下降4，脉压，心率快90次/min； 少尿（补液后0.5ml/kg.h)。实验室检查：血小板减少和白细胞升高或降低；不明原因的肝、肾功能损害等,及时完善检查及标本采集,各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检（首剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活） 血培养：抗菌治疗前留取两套（厌氧及需氧）血培养标本，有静脉导管者需一套经皮、

16、一套通过导管留取。抽血量10ml。 尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。 及时安排影像学检查。,机械通气,深静脉血栓预防,营养支持,ARDS患者采用低潮气量(6 ml/kg) (1B) 对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C) 对中重度ARDS患者使用俯卧位通气 (2B),肝素(2B),尽早开始营养支持(48 h内)，首选肠内营养(2C) 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺(UG),中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014),血糖控制,中医药,CRRT,控制血糖10mmol/L (1A),不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B),清热解毒：清开灵、醒脑静注射液 通腑泻下：