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1、 盐酸文拉法辛胶囊 国内外相关的临床试验资料综述 资料项目28国内外相关的临床试验资料综述目 录28.1 治疗一般抑郁症的疗效28.2 抗难治性抑郁症的疗效28.3 治疗焦虑症的疗效28.4 治疗青少年儿童注意缺陷多动障碍的疗效28.5 治疗精神分裂症的疗效28.6 用于戒酒的疗效28.7 治疗慢性疼痛的疗效28.8 参考文献:盐酸文拉法辛胶囊国内外相关的临床试验资料综述文拉法辛属苯乙胺类,在体内的主要代谢产物为O去甲基文拉法辛，文拉法辛是第一个5-HT和NE再摄取抑制剂，它是一个强5-HT再摄取抑制剂,剂量增加时它又是有效的NE再摄取抑制剂(150mg/d)。文拉法辛与5-HT的结合比与NE
2、的结合高30倍，对多巴胺(DA)的再摄取仅有轻微的抑制作用，它对M胆碱受体、肾上腺素1，2，受体，组胺H1受体几乎无亲和力，也不抑制快速钠离子通道，因此，它对副交感神经刺激作用小，很少引起直立性低血压,也很少出现镇静、体重增加等副作用。米氮平与文拉法辛一样能加强5-HT和NE能。文拉法辛在小剂量时就与SSRI有相同的作用及相同的疗效和副作用，但与其它药物相互作用少。当文拉法辛日量增加到150mg以上时对去甲上腺素再摄取抑制作用明显，故被归为双重作用的抗抑郁药。中等剂量的文拉法辛适用于抑郁症、严重忧郁以及拒绝其它抗抑郁药治疗的病人1。28.1 治疗一般抑郁症的疗效直到现在, 临床上仍用抑郁分值减
3、少50%来衡量抗抑郁的疗效。症状的缓解被作为新的衡量疗效的指标。在临床研究中缓解被定义为HAMD7分。一个为期68周的治疗显示目前抗抑郁药有效率为50%70%。但是，SSRIs只有33%的病人症状完全缓解。少数心理学家和专业人士认为治疗仅有效只会导致复燃的危险、将来治疗的难度和症状的残留。足量、足程以及双重作用机制的抗抑郁药的运用可使症状得到缓解。2000年美国精神病学协会更改了抗抑郁治疗指南,指出在抗抑郁急性治疗48周后还需维持治疗量45月。治疗6个月后病人是否还需要继续维持治疗则需视病人的情况而定。尽管有这么完善的治疗指导,但抗抑郁药很难达到这种理想的效果。加州医学资料显示,1983-19
4、88年2344例病人中仅有3.5%的病人坚持用最小足量的TCAs治疗达6个月，1987-1996年1648例病人中用足量的TCAs治疗超过6个月的仅有18%，用SSRIs治疗的有14%55%。故治疗不足量不足程是症状不能完全缓解的原因。一个为期17个月的研究显示认知行为治疗(CBT)可明显减少复发率。尽管维持治疗，仍有47%的病人复发，但同时进行CBT治疗，复发率可降到29%(P=0.01)2。使用具有多种作用机制的抗抑郁药及SSRIs与其它药物合用均可使症状得到有效缓解。有大量的文拉法辛与SSRIs治疗抑郁症疗效的对照研究。文拉法辛与氟西汀、舍曲林、帕罗西汀和氟伏沙明进行比较。一份资料显示治
5、疗抑郁症缓解率万拉法新组为45%(382/851)，SSRIs组为35%(260/748)，安慰剂组为25%(110/446)(P0.001)。文拉法辛组与SSRIs组在第2周有明显的差异，SSRIs组与安慰剂组则在第4周有明显不同。一个meta分析显示万拉法新缓释剂、SSRIs、TCAs缓解率有明显统计学差异分别为74%、61%、60%(P0.001)，另一个meta分析显示文拉法辛与SSRIs缓解率有差异，但与TCAs无差异。一个随机、双盲研究显示文拉法辛抗抑郁疗效优于SSRIs，文拉法辛在抑郁减分值上有明显差异，包括HAMD、MADRS和CGI-S。没有资料显示SSRIs优于双重作用机制
6、的抗抑郁药，但许多资料和meta分析显示文拉法辛、米氮平、5-羟色胺抑制剂和去甲肾上腺素抑制剂联合运用比单一作用机制的抗抑郁药有更好的效果。一个为期8周双盲文拉法辛150mg/d与舍曲林100mg/d对照研究显示舍曲林组有效率为68%，文拉法辛组83%，但缓解率舍曲林组仅有36%而文拉法辛组有67%(P0.05)3.因起效时间与药物作用不同步，导致疗效滞后、起效慢一直是临床用药最关心的问题之一。抗抑郁药一般起效慢，在许多临床研究中，它们往往需要24周起效。起效慢不仅使症状继续恶化还可能增加自杀的危险性、增加住院天数及增加治疗费用。许多大量的随机、对照研究显示，抗抑郁药在研究末期有相似的治疗效果
7、，但研究很少关注起效快慢。1993-2003年文献调查中一些研究显示抗抑郁药在最初起效时间上有不同。西酞普兰、文拉法辛、米氮平被证实在起效快方面比其它药物在统计学上有明显差异，2周即可起效。与帕罗西汀比较文拉法辛用300mg/d在最初12周有比较明显的疗效。在第1周用大量的氟西汀(60 mg/d)和300 mg/d文拉法辛都可以很快起效，虽然起效快很重要，但太快非选择性地提高5-HT受体或NE受体会带来无法耐受的不良反应。有许多文献比较文拉法辛和SSRIs显示两者都有比较好的疗效，但没有显示在起效快慢方面的差异。文拉法辛无论短期、长期用药均能减少cAMP的释放，因而引起肾上腺素受体的快速下调作
8、用，而TCA则需长期用药才有此效应，文拉法辛对肾上腺素受体的快速下调作用可能与其起效快有关。目前关于抗抑郁药起效快慢方面差异的问题的研究还不成熟，抑郁症状减分不同也值得关注，有计划的、合适的直接针对抗抑郁药是否起效快的研究尚需进行4。对文拉法辛与氟西汀治疗抑郁症的疗效和安全性进行比较研究，两组患者各40例，均治疗6周，文拉法辛组起始量为50 mgd-1，分2次服用，逐步加量，最高日剂量200 mg，平均剂量为133.0350.2 mgd-1。氟西汀组为20 mgd-1，早晨1次服用。睡眠障碍明显者夜间酌加安定类药物。结果文拉法辛治疗1周后2例痊愈，27例显著进步，有效率为72.5%；2周后痊愈
9、26例，显著进步6例，有效率为80%；6周后有效率82.5%。氟西汀组治疗1周后有3例显著进步，有效率为7.5%；2周后痊愈24例，显著进步7例，有效率77.5%；6周后有效率为80%。两组总有效率无显著性差异。不良反应文拉法辛失眠1例、头痛2例、恶心2例、头昏2例、2例躁狂发作。氟西汀组头昏2例、嗜睡l例、心4例。两组不良反应无显著性差异。文拉法辛具有良好的抗抑郁效能，起效快，副作用少，适合门诊治疗5。抑郁症患者60例，随机分文拉法辛治疗组与阿米替林对照组各30例。治疗前1周停服所有抗精神病药物作为药物清洗期。两组服药剂量均从25mg，3次d-1，逐渐加量，1周末达100 mgd-1，以后每
10、周递增50mg，总疗程为8周。结果治疗组痊愈15例(50.0%)，显著进步8例，进步2例，无效5例，显效率为77.0%，有效率为83.4%。对照组痊愈14例(46.7%)，显著进步5例，进步4例，无效7例，显效率63.3%，有效率为76.7%。两组显效率有明显差异(P0.05)。BPRS评定治疗组的减分率为54.5%，对照组为43.2%；NOSIE评定治疗组4周后总积极因素分已明显高于对照组，说明文拉法辛起效较快，用药后治疗组总分、总积极因素分明显高于对照组，总消极因素分明显低于对照，均有显著性差异(P0.05)，两组HAMD减分幅度相近，说明文拉法辛的疗效肯定。但文拉法辛在前3周内减分幅度比
11、氯丙咪嗪要大，说明文拉法辛起效时间较快。不良反应在心血管方面治疗组明显低于对照组，神经系统方面也低于对照组(P0.01或0.05)，行为毒性、植物神经、化验及其他方面两组无显著差异。脑卒中(中风)后伴发抑郁症状者59例，随机分文拉法辛治疗组31例，对照组28例。两组患者给予常规脑血管病治疗、神经营养药物、针灸、理疗。治疗组在此基础上加用盐酸文拉法辛胶囊751500 mgd-1，治疗60d。结果文拉法辛治疗后HAMD评分、HDL评分及SSS评分均明显下降，证明文拉法辛不但能有效治疗脑卒中后的抑郁状态，而且有利于患者的总体康复17。性病所致抑郁症状患者68例，既往有非淋菌性尿道炎(NGU)，轻者2
12、0例，中度者32例，重度者16例，17项HAMD抑郁量表评分值为20.17.6。每日口服文拉法辛2575 mg，共观察4周，结果显著进步29例，进步30例，稍进步11例，无效2例。治疗后HAMD抑郁量表分值降至10.63.9(P0.05)，其中轻度抑郁症与中度抑郁症分值下降，及重度与中度分值下降均有显著性差异，即重度组分值下降幅度最大，中度组次之，轻度组分值下降幅度较小，认为低剂量文拉法辛治疗性病所致抑郁症的疗效较为理想。上消化道癌伴抑郁状态患者107例(包括胃癌、食管癌)，以文拉法辛治疗，剂量为50150mg，每日早晚2次服用，平均7823 mg，治疗时程为42d。治疗2周后，患者自觉症状有
13、显著改善，HAMD平均总分明显降低，4周及6周后HAMD平均减分率达75.6%。对患者表现的焦虑/躯体化、睡眠障碍、迟滞和绝望感四方面均有明显的改善作用，起效较快，中等剂量用药未发现对肝、肾、心等重要脏器有明显毒副作用6。28.2 抗难治性抑郁症的疗效文拉法辛被认为是其它抗抑郁药治疗成人抑郁症无效时的特殊选择。难治性抑郁症是指经过至少两种不同类型的抗抑郁药足量、足程治疗且依从性良好而疗效依然不佳者。有报道称20%40%的抑郁症病人在最初的抗抑郁治疗中无效，起效的病人中有一半症状没有完全缓解。实际上一些拒绝治疗的病人是因为不足量、不足程或是合并有内科或精神病性症状、依从性差而导致治疗失败,所以病人被怀疑为难治性抑郁时应首先对病人的临床诊断做重新评价，检查病人是否合并有内科或精神病性症状以至影响抗抑郁治疗达到预期的临床效果。下一步应当考虑病人用药是否足量、足程，病人是否遵医嘱服药。一旦诊断明确、治疗足量、足程的病人可分为对任何一种单一的抗抑郁药治疗无效或对至少两种不同类型的抑郁药足量、足程治疗无效的难治性抑郁症(TRD)。在许多临床文献和治
