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1、江 津 市 中 医 院病 程 记 录 单心脑血管科 36床 周文章 ：8753江 津 市 中 医 院住 院 病 案心脑血管科：36床 住院号：8753姓 名：周文章 性 别：男 病案号：年 龄：73岁 婚 况：已婚 职 业：退休工人 出生地：重庆 江津民 族： 汉 国 籍：中国家庭住址或单位：江津市龙岭镇 邮编：402260入院时间：2005年3月20日2Pm 病史采集时间：2005年3月20日2Pm 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：春分问 诊：主 述：右侧肢体乏力10+天。现病史：患者于入院前10+天无明显诱因在休息时突然出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，无四肢麻木、头昏、头
2、痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁，无畏寒发热、胸痛、胸闷，患者当时即到龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg（在市人民医院做示：“、左侧脑梗塞、脑萎缩”）诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）”，予活血化瘀、降压等治疗（具体用药不详），经治疗后言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。患者为得到进一步诊治，故今日到我院就诊，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入我科。患者自患病以来，精神食欲较差，大小便正常，睡眠可。既往史：既往体质一般，有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病
3、史，预防接种史不详。头颅五官、呼吸、消化、血液、泌尿生殖、代谢内分泌、骨关节、精神神经系统回顾无重要发现。过敏史：对黄胺类药物过敏。其它情况：出生于本地，未到过疫区生活及久居，现退休在家休息，生活条件一般，少量吸烟、饮酒，已戒烟酒3年，余无不良嗜好。已婚，爱人已故，死因不详，子女体健。否认家族中有传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T36.4oc P80次/分 R20次/分 BP 194/100 mmHg发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。舌暗红，少苔，脉细弦。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙
4、状指（趾）。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，双耳听力正常，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。右侧鼻唇沟变浅，唇红，伸舌偏向右侧，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿罗音。心尖搏动在第肋间隙左锁骨中线内侧约0.4cm，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（
5、），肠鸣音35次/分。外生殖器及肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，右上肢肌力级，右下肢肌力级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。头颅CT（市人民医院）：、左侧脑室旁脑梗塞、脑萎缩；血分析：WBC：6.1109 /L RBC：5.271012 /L HGB:155g/l PLT: 184109 /L L:0.151 M：0.103 G：0.746。入院诊断：中医诊断：中风病中经络阴虚风动西医诊断：1、左侧脑室旁脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）3、脑萎缩首次病程记录2005年3月20日5Pm患者周文章，男，73岁，退休工人，因“右侧肢体乏力10+天。”
6、于2005年3月20日2Pm入院。病史特点如下：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、于入院前10+天在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，无头昏、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、流涎、抽搐、大小便失禁，无畏寒发热、胸痛、胸闷，在龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg，诊断为“1、左侧脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）”，予活血化瘀、降压等治疗（具体用药不详）后，言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。患者为得到进一步诊治，故今日到我院。患者自患病以来，精神食欲较差，大小便正常，睡眠可。3、既往有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。4、查体：T36.4oc，P
7、80次/分，R20次/分，BP 194/100 mmHg平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。舌暗红，少苔，脉细弦。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧，心肺腹未见异常。脊柱四肢无畸形，右上肢肌力级，右下肢肌力级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。4、辅查：头颅CT（市人民医院）：、左侧脑室旁脑梗塞、脑萎缩；血分析：WBC：6.1109 /L RBC：5.271012 /L HGB:155g/l PLT: 184109 /L L:0.151 M：0.103 G：0.746。综上所述，入院诊断：中医诊断：中风中经络阴虚风动依据：患者在
8、休息状态下发病时有右侧肢体乏力、言语不清、不能行走的症状，入院时有右侧肢体乏力、伸舌歪斜的症状，舌暗红，少苔，脉细弦。辨证分析：患者年老体弱，加之久病气血亏虚，气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，故乏力、舌强言蹇，伸舌歪斜；舌暗红，少苔，脉细弦为阴虚风动之征。鉴别诊断：中风病中脏腑：本病因无神志改变，属中风之中经络范畴。而中脏腑为有神志改变，故二者不难鉴别。西医诊断：1、左侧脑室旁脑梗塞 依据：（1）老年男性，起病急，病程短。（2）在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，经活血化瘀、降压等治疗后言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。故来我院。(3)既
9、往有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。（4）查体：BP194/100 mmHg平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧。右上肢肌力级，右下肢肌力级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。（5）头颅CT（市人民医院）示：左侧脑室旁脑梗塞。诊断明确，无须鉴别。2、原发性高血压3级（极高危组） 依据：（1）老年男性，既往有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。（2）10+天前在龙岭镇卫生院就诊查血压示BP200/110mmHg，入院查BP194/100 mmHg。（3）此次患有
10、左侧脑室旁脑梗塞诊断明确。鉴别诊断：继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。本病无引起血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。3、脑萎缩 依据：老年男性，头颅CT（市人民医院）：脑萎缩。诊断明确，无须鉴别。诊疗计划：1、 心脑血管科护理常规；2、 二级护理；3、完善相关检查；4、中医治以“滋阴肝肾，潜阳熄风”，方用“镇肝熄风汤”加减治疗。白芍15g 天麻15g 牡蛎12g 龙骨15g牛膝12g 钩藤30g 玄参15g 甘草6g天冬12g 菊花15g 丹参30g上方加水500毫升，煎约30分钟,取汁300毫升，分3次口服。5、 西医治以扩管、降压、改善微循环、
11、抑制血小板聚集、解除脑血管痉挛及对症治疗。6、 辨症调护：注意观察血压情况，饮食宜低盐低脂饮食，注意调畅情志。2005年3月21日9Am 程莉主治医师查房记录今日程莉主治医师查房：患者诉右侧肢体乏力无明显变化，不能行走，未诉其它不适，精神食欲差，大小便正常，睡眠可。查体：T36.4oc，P78次/分，R20次/分，BP 160/94mmHg神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。舌暗红，少苔，脉细弦。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧，心肺腹未见异常。右上肢肌力级，右下肢肌力级，四肢肌张力正常，右下侧肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验（+），病理反射未引出。程莉主治医师经仔细询问病史、系统查体、参看辅
12、助检查后指出：一、病史特点：1、患者老年男性，起病急，病程短。2、于10+天前在休息时出现右侧肢体乏力、言语不清，不能行走，经活血化瘀、降压等治疗后言语不清明显好转，右侧肢体乏力无变化。入院时临床表现有右侧肢体乏力、不能行走。3、既往有高血压病病史5+年，自服“丹参片”治疗，未监测血压。4、查体：T36.4oc，P80次/分，R20次/分，BP 194/100 mmHg平车推入病房，自动体位，神志清楚，对答切题，言语清楚，查体合作。舌暗红，少苔，脉细弦。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧，心肺腹未见异常。脊柱四肢无畸形，右上肢肌力级，右下肢肌力级，四肢肌张力正常，右下肢共济运动失调，右下肢跟膝胫试验
13、（+），病理反射未引出。4、辅查：头颅CT（市人民医院）：、左侧脑室旁脑梗塞、脑萎缩；血分析：WBC：6.1109 /L RBC：5.271012 /L HGB:155g/l PLT: 184109 /L L:0.151 M：0.103 G：0.746；肝功：丙氨酸氨基转移酶：100U/l；乙肝表面抗原、甲型肝炎抗体：阴性；肾功、血脂、空腹血糖、尿分析、大便常规+隐血：正常；电解质：Ca1.91mmol/L。二、诊断：结合患者病史、查体、辅助检查，中医诊断：中风病（中经络阴虚风动）西医诊断：1、左侧脑室旁脑梗塞2、原发性高血压3级（极高危组）3、脑萎缩。我科诊断明确，诊断依据同意主管医生。脑梗
14、塞要注意与脑出血相鉴别：1、发病年龄不同：脑梗塞多见于60岁以上，脑出血多见于60岁以下。2、起病方式：脑梗塞多见于静息状态，脑出血多见于运动状态。3、发病速度：脑梗塞发病多在几小时至几天，脑出血多在数分钟至几小时。4、脑梗塞多有高血压病史，脑出血多无高血压病史。5、脑脊夜：脑梗塞的脑脊夜为透明，脑出血的脑脊夜为血性。6、头颅CT：脑梗塞为低密度影，脑出血为高密度影。7、脑梗塞一般无颅内高压表现，脑出血一般有。故两者不难鉴别。患者电解质示Ca1.91mmol/L，考虑机体缺钙所致血钙降低，但目前患者无相应临床表现，可暂不予治疗；患者丙氨酸氨基转移酶偏高，目前未发现引起转氨酶升高的原因，择期复查肝功。三、治疗：脑梗塞的恢复期在两周至半年内，病程较长，要向患者及家属说明病情，取得患者及家属配合。继续中医治以“滋阴肝肾，潜阳熄风”，方用“镇肝熄风汤”加减治疗；西医治以扩管、降压、改善微循环、抑制血小板聚集、解除脑血管痉挛及对症治疗。患者曾在龙岭镇卫生院予血塞通治疗，血塞通治疗已到一个疗程，明日停用血塞通，今日改用红花活血化瘀治疗，取得患者同意后予康复理疗治疗，余治疗不变。 已遵照指示执行。2005年3月22日9Am 患者诉右侧
