《重症感染与感染性休克》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症感染与感染性休克（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、严重感染及感染性休克 severe sepsis and septic shock,成都市传染病医院 结核科 毛 毅,概 念,严重感染（severe sepsis）指全身感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 感染性休克（septic shock）严重全身性感染患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。,概 念,严重感染及感染性休克是反映病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应综合症（SIRS）不断加剧、持续恶化的结果。,概 念,全身炎症反应综合症（SIRS）指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共
2、同特点。,概 念,全身炎症反应综合症（SIRS） 1.体温38或36 2.心率90次/分 3.呼吸频率20次/分或PaCO2 32mmHg 4.外周血白细胞计数12109/L或 4109/L或未成熟白细胞10% 患者符合其中2项或2项以上,发病机制,细菌内毒素 炎症介质 免疫功能紊乱 凝血功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 基因多态性,血流动力学改变,有效血流量不足不仅取决于心输出量,且取决于灌注压力 (1) 心输出量过低, 血流量不足, 不能满足组织代谢的需要。 (2) 灌注压过低, 导致分布到代谢活跃的组织中的血流不够，仍然不能满足组织代谢的需要。,血流动力学改变,心输出量受到心脏前、后负荷与
3、心肌收缩力等因素的影响, 通常被描述为心脏的“泵功能” 灌注压力除受到心输出量的影响外, 也受到血管张力的影响。保证组织灌注的基础是心输出量与外周血管张力之间的平衡。,血流动力学改变,感染性休克可以认为是严重全身性感染的一种特殊类型，以伴有组织灌注不足为主要特征，属于分布性休克，主要发生机制是血流分布异常。,血流动力学改变,体循环阻力下降 病理性的动脉系统扩张是感染性休克的主要血液动力学特点。 阻力血管扩张导致体循环阻力下降, 灌注压力不足以维持组织的血液供应。 炎症介质的直接和间接作用是导致血管扩张的主要原因。,血流动力学改变,心输出量正常或增高 心输出量增高是感染性休克的主要表现形式，但不
4、等于心脏功能不受到损害。 1984 年, Parker等人提出在感染性休克时左心功能受到明显抑制。 感染性休克时右心功能的改变引起了越来越多的注意。,血流动力学改变,肺循环阻力增加 感染性休克时常伴有一定程度的肺动脉压力增高，严重影响了循环功能。 肺血液灌注的改变, 通气/ 血流比例失调, 氧合能力下降。 从循环和呼吸两方面影响氧输送的继续提高。,血流动力学改变,组织血流灌注减少 组织缺氧, 如血乳酸水平增加、酸中毒等,诊断标准,Severe sepsis =sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction (any of the
5、 followingthought to be due to the infection) Sepsis-induced hypotension Lactate greater than the upper limits of normal laboratory results Urine output 0.5 mL/kg hr for 2 hrs, despite adequate fluid resuscitation ALI with PaO2/FIO2 250 in the absence of pneumonia as infection source ALI with PaO2/F
6、IO2 200 in the presence of pneumonia as infection source Creatinine 2.0 mg/dL (176.8 mol/L) Bilirubin 2 mg/dL (34.2 mol/L) Platelet count 100,000 Coagulopathy (INR 1.5),Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and se
7、ptic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.,诊断标准,Sepsis-induced hypotension： SBP90mmHg，MAP 70mmHg，或成人SBP下降幅度40mmHg，或低于年龄正常值之下2SD。,Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med
8、 2008; 36(1): 296-327.,诊断标准,感染性休克的诊断标准包括: (1) 临床上有明确的感染; (2) 有SIRS 的存在; (3) 收缩压90mmHg 或较原基础值下降的幅度40mmHg至少1 小时或血压依赖输液或药物维持; (4) 有组织灌注不良的表现如少尿( 30ml/ h)超过1 小时或有急性神志障碍。,血流动力学监测,一般表现 平均动脉压 尿量 皮肤温度或花斑 神志改变 缺点：不够敏感，不能较好反映组织氧合,血流动力学监测,中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP） 反映前负荷的压力指标 CVP812mmHg、PAWP1215mmHg为治疗目标 单一测量值意义不大
9、，应连续动态观察,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验,SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量负荷试验,每10分钟测定CVP
10、 CVP2mmHg 继续快速补液 CVP25mmHg 暂停快速补液，10分钟后再次评估 CVP5mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg 继续快速补液 PAWP 37mmHg 暂停快速补液，10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,容量负荷试验,容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度 改变的指标将逐渐恢复至原有
11、水平 CVP降低 HR加快 BP下降,血流动力学监测,混合静脉血氧饱和度（SvO2 ）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2） SvO2下降，提示机体无氧代谢增加。正常范围为6080%，低于70%提示病死率明显增加。 ScvO2比SvO2值高515%，但更具可操作性，所代表趋势相同。 两个指标的变化趋势可反映组织灌注状态。,血流动力学监测,血乳酸 严重感染时，组织缺氧使乳酸生成增加。 血乳酸4mmol/L，病死率高达80%。 感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率10%，病死率降低。 应动态监测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率。,血流动力学监测,组织氧代谢 消化道粘膜PH值（pHi）是目前反映胃肠组织细
12、胞氧合状态的主要指标。 严重创伤患者pHi7.30持续24小时，病死率高达85%。 舌下PCO2与pHi有很好的相关性，是了解局部组织灌注水平的新指标。,治疗,1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做) A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究),集束化治疗,集束化治疗（sepsis bundle）：对于重症感染及感染性休克患者，除了积极有效的血流动力学支持外，还需要联合其他有效的治疗，形成一个联合治疗的套餐。,集束化治疗,Dellin
13、ger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004; 32:858873,严重感染的治疗,早期复苏 一旦确定存在组织低灌注，应立即早期复苏，而不是在转入ICU后进行。 目标：保证足够的组织灌注。 6小时内达复苏目标。,早期复苏,6小时内复苏目标（1C） 中心静脉压（CVP）812mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kghr 中心静脉混合静脉血氧饱
14、和度和（ ScvO2 ）70%或者混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%,Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.,早期复苏,如果在早期复苏6小时中，CVP已经达标，但是对应的ScvO2和SvO2值没有达标，可以输入浓红使HCT30%，或使用多巴酚丁胺，最大剂量为20ug/m
15、inkg(2C),Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.,病原学诊断,在使用抗生素之前进行细菌培养。（1C） 血培养：经皮穿刺血培养 经48小时血管内置管处血培养 其他培养：尿液、痰液、伤口分泌物等 尽可能及时快速进行影像学检查以早期确 定潜在感染灶。 （1C）,Dell
16、inger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.,抗生素治疗,在确认感染性休克（1B）或严重感染还没出现感染性休克（1D）1小时之内尽早使用静脉抗生素。 早期经验性抗感染治疗应使用一种或多种广谱抗生素，并要有足够的药物浓度以渗透到可能导致重症感染的病灶中。（1B）,Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic
