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1、,严重感染诊疗新进展,山东省立医院 重症医学科 王春亭,Sepsis：from Sepsis 1.0 to Sepsis 3.0,1991年芝加哥共识会议提出，1992年制定 指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准 Sepsis=感染+SIRS SIRS 体温38或90次/分 呼吸20次/分或PaCO212X109/L或10%,Sepsis 1.0,该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反应的感染均纳入Sepsis 没有反映Sepsis的严重性和威胁性 有悖于对Sepsis问题关注的初衷 造成临床和研究评价混乱的局面,Sepsis 1.0,2001年多个国际学术组织在
2、华盛顿达成共识，2002年制定 定义不变，在Sepsis 1.0基础上又加上了21条诊断指标 罗列了几乎所有与诊断相关的项目以提高特异性 一般参数 炎症参数 血流动力学参数 器官功能障碍参数 组织灌注参数,Sepsis 2.0,华盛顿共识提出新Sepsis诊断标准，Sepsis问题向回归本质跨出了重要的一大步，但也遗留了一些问题 没有修正Sepsis定义 过于宽泛，敏感性过高，特异性差 许多轻微感染即符合Sepsis，但无需强力干预 有可能导致过度诊断 过于复杂，临床很少用,Sepsis 2.0,Sepsis 3.0,定义：针对感染的失控宿主反应所致危及生命的器官功能障碍 Sepsis是一种综
3、合征，其表现受病原体因素和宿主因素（如性别、人种及其他遗传决定因素、年龄、并存疾病和环境等）影像，具有动态发展特征 Sepsis与感染的区别在于存在异常或失调的宿主反应及器官功能障碍 器官功能障碍：因感染导致总SOFA评分急性改变2,Sepsis 3.0,简而言之，Sepsis是一种危及生命的状态，起因是针对感染的机体反应损害了自身组织和器官 Sepsis=感染+SOFA2 Septic shock定义：在Sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平2mmol/L Septic shock 被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高的死亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。,Se
4、psis 3.0,新定义凸显Sepsis是感染所致危及生命的器官功能障碍 以器官功能障碍为核心 器官功能障碍是失控的宿主反应造成自身损害的结果 反映了当前对Sepsis病理生理学机制的认识，有助于从炎症/免疫，以及非炎症/免疫层面探讨对Sepsis发生发展的干预,Sepsis 3.0,Sepsis治疗新进展,感染是ICU永恒的主题 因Sepsis入住ICU ICU获得性感染 耐药菌感染,Sepsis in ICU,BMJ. 2016 Feb 8;352:h6420,抗生素的使用减少了术后感染的发生 抗生素的使用降低了Sepsis的病死率 抗生素的使用提高了人们的预期寿命 抗生素的广泛使用起到了
5、选择作用，加速并增加了耐药菌的出现和数量,抗生素-双刃剑,2013年CHINET监测网临床分离菌,2013年112月收集各医院临床分离菌共84572株,G-:73%,G+:27%,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,2013年革兰氏阳性球菌构成比,山东省34家医院ICU耐药菌监测,2013年革兰氏阴性杆菌构成比,山东省34家医院ICU耐药菌监测,全国细菌耐药监测网2011,中国16家大型教学医院HAP临床调查(599例分离到694株菌),鲍氏不动杆菌感染传播途径,2011年全国细菌耐药监测网鲍氏不动杆菌药敏,全国细菌耐药监测网2011,2011年山东
6、省ICU鲍氏不动杆菌耐药监测,细菌耐药，我们必须关注！,No action today, no cure tomorrow！,鲍氏不动杆菌耐药机制 基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件 青霉素集合蛋白改变 产生多种药物的灭活酶或修饰酶 药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变 特异性外膜蛋白的缺失 外排泵的过度表达,细菌耐药，我们必须关注！,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略,根据药敏试验结果选用抗菌药物 联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 根据PK/PD理论制定
7、合适的给药方案 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗原则,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略,常采用2-3药联合方案 以舒巴坦为基础，联合以下一种 米诺环素（或多西环素） 多黏菌素 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素 以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础，联合以下一种 舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多黏菌素 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略,优化抗生素治疗： 正确选择药物还远远不够,泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感
8、染？,Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出： 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？,鲍氏不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重 一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率 有一些队列研究显示，伴鲍氏不动感染的患者死亡率高于对照组 争议依旧 仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的 不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据,应对耐药菌感染，我们还应该干什么？,加强教育 医护人员、护工、家属 手卫生 加强环境清洁、消毒 实施接触隔离 严格无菌操作、熟练操作 导管的每日评估 抗生素合理使用 非抗生素治疗 引流、清创、体位、制酸剂、液体 营养支持、免疫支持等,应对耐药菌，让我们共同努力！,Thank you ！,
