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1、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4. 医疗机构列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾
2、病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。6. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向负责人报告。7. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。8. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。9. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签
3、字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。注射室工作制度1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。2. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。3. 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。治疗室工作制度
4、1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸无菌持物钳，每4小时更换一次。8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9. 无菌物
5、品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8 小时）。医师处方制度1、执业医师、助理医师处方权取得后，须将本人之签字或印模留样于药剂科。2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有
6、效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。5、处方使用标准格式处方，内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。6、处方一般用钢笔或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重新签字方可调配。8、处方上药品
7、数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（）毫克（）毫升（）国际单位（）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9、一般处方保存一年，到期登记后由负责人批准销毁。10、药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。11、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。查 对 制 度一.临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置
8、后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。二.药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，交代用法及注意事项。三.理疗科及针灸室1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量
9、、时间、皮肤。2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。首 诊 负 责 制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向负责人汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。5. 复合
10、伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。6. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。7. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。8. 首诊医师应对病人的去
11、向或转归进行登记备查。9.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和负责人的责任。针灸室工作制度1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。2、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。3、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。4、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。5、经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时更换。6、针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原
12、则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法
13、。3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）。6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清
14、洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7. 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。一次性医疗用品使用管理制度1.医疗机构所用一次性医疗用品必须统一采购，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4.在采购一次性使用
15、无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5.设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。7.发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。医疗服务价格公示制度. 根据中华人民共和国消费者权益保护法的规定精神，医疗机构有义务向患者提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况，对医疗机构医疗服务价格及药品价格公示。2. 可采取多种形式进行公示。设立公示栏、公示牌、价目
