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1、重庆市急救医疗中心 张 杰,肺栓塞诊断治疗 （2015版） （pulmonary embolism，PE）,1,名词与基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE） 肺梗死（pulmonary infarction, PI） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,2,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血
2、栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,3,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 大面积PTE(massive PTE): 1、休克或低血压 2、SBP90,较基础值下降幅度40,持续15min以上 3、排除其他因素血压下降。 非大面积PTE(nonmassive PTE): 不符合以上大面积标准的。 次大面积PT
3、E(submassive PTE)亚型。 1、超声心动图有右心室运动功能减弱 2、右心功能不全体征,4,深静脉血栓栓塞症(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,5,肺栓塞的易患因素,1、强易患因素 重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、和脊柱损伤 2、中等易患因素 膝关节镜手术、
4、自身免疫性疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成等。 3、弱易患因素 妊娠、卧床3天、久坐不动、老龄、静脉曲张、,6,VTE常见获得性危险因素,7,栓子的来源和性质 (1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓。,8,血栓来源 下腔静脉径路 最多见 上腔静脉径路 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧,9,病理及病理生理 (1) 急性巨大肺栓塞 (2) 急性次巨大肺
5、栓塞 (3) 中等肺栓塞 (4) 小肺动脉栓塞,10,1血液动力学改变：,急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高；肺血管床面积减少30%40%时肺动脉平均压可达30 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)以上，右心室平均压可升高；肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达40 mmHg，右心室充盈压升高，心脏指数下降；肺血管床面积减少50%70%时可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%时可导致猝死。,急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。,2、右心功能改变
6、,肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过FrankStarling机制影响了右心室的收缩性，使右心室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以维持阻塞肺血管床的血流，暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生40 mmHg以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力，最终可发生右心功能不全。右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。,3心室间相互作用,右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧
7、，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，致左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。,4呼吸功能改变,急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，约1/3的患者超声可检测到经卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。,病理转归,1）血栓溶解 2）机化 3）再通 4）肺动脉内血栓形成 5）肺梗死 6）出血性肺不张 7）. 深静脉血栓反复脱落再栓塞,16,症
8、状 1.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。 2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。 5.休克：10可发生休克。 6.腹痛：腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关 7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。 8.烦躁不安、惊恐 10.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%,17,体 征,18,（一）肺部体征,呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音、 哮鸣音 胸膜炎 、胸水体征 肺野血管杂音 肺实变 肺不张征,19,（二）心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及
9、分裂 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 肝大 下肢水肿,20,实验室检查,21,1、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。 2、生物标记物：肌钙蛋白升高（12%44%）,22,低度急性肺栓塞可疑的患者，通过高敏或中敏方法检测D二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使检测示D二聚体水平正常，仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、结果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺动脉造影进行评价。,3、D-二聚体(D-dimer,D-D) 检测,D-D 检测作为PE
10、的首选筛选试验。 D二聚体强阳性：ELISA：500ug/L D二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。,24,D二聚体的特异度随年龄增长而降低，80岁以上的患者降至约10%。建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D二聚体的评估价值。年龄校正的临界值(50岁以上为年龄x10 g/L)在保持敏感度的同时，特异度从34%46%增加到97%以上。,4、动脉血气,1、低氧血症 2、低碳酸
11、血症 3、P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 肺血管床堵塞1520% PaO2可50% PaO2 50mmHg,26,5、心电图检查,大多数病例表现有非特异性的心电图异常 最常见的是窦速、14的波改变和段异常 最典型的是征 其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型波、电轴右偏、顺钟向转位等 心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义,27,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导 II导 III导,28,ECG 示V1V4导T波倒置,V1
12、,V3,V2,V4,29,血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右偏,30,6、胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,31,肺栓塞后胸部 X 线片 示右心缘旁契形阴影 患者，男 36 岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血。,32,巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉 2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出 3.ECG示：S1Q3T3,33,胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张),34,肺梗死的临床表
13、现： 1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出； 2. 阻塞血管的血栓 3. 胸片示左肋膈角契形阴影 4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,35,特殊影像学检查,超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） 螺旋/电子束 CT肺动脉造影（CTPA） 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影（PAA）,36,超声心动图,37,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张,38,螺 旋 CT、电 子 束 CT,39,螺 旋 CT、电 子 束 CT,敏感性70-100%，特异性76-100% 可显
14、示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 - 直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 - 间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,40,肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门,41,CT肺动脉造影（CTPA）,42,CTPA征象,直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张,主肺动脉内骑跨血栓,44,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,45,完全型充盈缺损
15、,46,轨道征,47,新鲜血栓CTPA直接征象,马鞍征,膨松样,轨道征,心腔内血栓,蜂巢征,漂浮征,新鲜血栓CTPA直接征象,肺栓塞肺梗死CTPA间接征像,肺梗塞病理： 12天 ： 肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张， 镜下肺间质肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。 3 -7天 ： 肺组织坏死形成空洞. 1-3 周 ： 后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。,马赛克征,肺梗塞（出血实变）,肺梗塞（空腔形成）,PE,肺 动 脉 造 影 （PAA）,51,肺 动 脉 造 影 （PAA）,敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 肺动脉截断现
16、象 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准） 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；,52,肺动脉造影,53,核 磁 共 振 MRI,54,核磁共振 MRI,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； 适用于碘造影剂过敏的患者 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%-100%,部分研究提示可用于检测无症状的下肢,55,自旋回波(SE) 肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号,.,MRI,EBCT,肺栓塞磁共振（MRI）检查,核素肺通气/灌注显像,57,核素肺通气/灌注显像,主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；,58,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺栓塞患者肺
