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1、急诊预检分诊与病情评估,济宁医学院附属医院急诊科 李治红,预检分诊的概念,预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情的轻重缓急安排患者的诊疗次序， 使患者在相应区域得到及时诊治。 及时准确识别真正需要急诊的患者，降低患者在候诊和诊治期间的安全隐患。 真正的急诊患者仅占2030%。,预检分诊的现状,病人来诊预检分诊（病情评估？）建卡挂号分级分区就诊 病人来诊建卡挂号预检分诊分级分区就诊？,国外常用的分诊标准,现代分诊标准的建立起始于20世纪90年代 目前 国际上常用且得到公认的有澳洲分诊量表Australasian Triage Scale ATS 加拿大检伤及急迫度量表Canadian Emerge
2、ncy Department Triage and Acuity Scale CTAS 英国的曼切斯特分诊量表Manchester Triage Scale MTS 美国的急诊危重指数Emergency Severity IndexESI,五级系统及其意义,ATS,ATS由澳大利亚急诊医学院于1993年牵头制订，1994年在澳大利亚各大急诊科推广应用。 ATS根据患者可等候的时间time to treatment 将患者分级，即分诊人员考虑患者可等待多长时间而不会发生危险。 需要立即给予复苏的为1级患者 可在来诊后10min内给予救治处理的是2级危急患者 3级为紧急患者可在患者来诊30min内
3、给予处理 4级为次紧急患者，可在患者来诊后1h内给予处理 5级为非急诊患者，可在患者来诊后2h内给予处理。 为避免患者在候诊过程中发生意外， 要求分诊护士在患者候诊期间对患者进行重新评估分级。,ATS指南对分级标准进行了级别描述和临床描述，如对2级的级别描述是即将威胁生命 imminently lifethreatening ，指患者病情严重或如果10min内没有给予治疗，患者病情会迅速恶化威胁生命或引起器官衰竭或需要时效性的治疗important timecritical treatment,指在患者来诊后数分钟内需给予时效性的治疗如溶栓、解毒等，会对患者的临床结局产生重要的影响的治疗或极度
4、疼痛 very severe pain 。 临床描述是指存在下列症状的患者：如有气道危险、严重喘息、严重呼吸困难、有循环系统威胁、皮肤发绀、低灌注、低血压及血流动力学不稳定等。 需要注意，在分诊时不能将患者生命体征作为唯一决定分诊级别的依据，而应将患者最紧急的临床征象作为分诊依据。,CTAS,CTAS是由加拿大急诊科医生Beveridge等在加拿大急诊医师协会的建议下,于1995年在澳洲分诊量表的基础上制订的。 分诊人员根据患者主诉和症状决定患者分级，包括患者的高危病史因素如有毒食物摄入史、症状体征、生理参数如血压以及即时检测如血糖等。 CTAS对各级别的临床描述较ATS更为详细，如对2级患者
5、的临床描述包括了急性意识状态改变等28个主诉或症状，并对每一个主诉进行了详细解析。 2003年根据CTAS的内容开发了电脑分诊程序eTRIAGE。 分诊护士将患者主诉录入分诊系统中后，系统会自动选择一个与患者主诉相对应的分诊模块，模块包含了所有分诊时用到的区别要点，分诊护士据此对患者进行快速评估，并将收集的数据录入电脑分诊程序中，电脑会自动计算出患者的分诊级别。,MTS,MTS由52个分诊流程图组成,且遵循一个特殊的分诊流程. MTS将患者主诉总结归类为52种,如头部外伤、腹痛等,并针对每一种主诉,根据患者病情或症状是否威胁患者生命,无有效气道、无自主呼吸、无自主循环等，活动性出血、疼痛程度、
6、发病剧烈程度、意识水平和体温等6个鉴别点，制订了相应的流程图。 患者就诊时，分诊护士首先评估患者的主诉，然后根据与患者主诉相对应的流程图的要求，从以上6个鉴别点评估患者将患者分至相应的级别。 在英国、荷兰、葡萄牙和雅典得到广泛应用。,ESI,ESI由美国急救医学中心的Wuerz 博士领导的ESI工作小组于20世纪90年代末期研究制订。其主要特点在于特殊的分诊流程，将患者病情的轻重缓急和医疗资源需求结合在一起。 分诊护士主要从ABCD 4步进行分诊： A患者是否会死亡patient dying? 即患者是否需要立即给予抢救生命的措施，如果是则患者为1级。 B患者是否能等shouldnt wait
7、? 若患者需要立即诊治，则将患者分为2级。 C医疗资源评估howmany resources? 对于没有生命危险的患者，分诊护士要估计医生诊治此患者需要花费医疗资源的种类，若需要1种医疗资源，将患者分为4级；若不需要医疗资源，则将患者分为5级。,D 评估生命体征vitalsigns 对于估计需要多种医疗资源2种以上的患者，分诊护士要评估患者生命体征，若生命体征平稳则将患者分为3级，否则可考虑将患者分为2级。 ESI将医疗资源分为9类，包括:心电监护、专科会诊、诊断试验（心电图、实验室检查、X线平片、特殊影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品、使用机械通气）。 分诊护士对医疗资源的估计正是基于上
8、述规定 这些在ESI操作手册中均有详细说明 美国57%的医院急诊科在使用。,ESI流程：STEP A,气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人 急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人,ESI Level 1实例,心脏骤停 呼吸停止 严重呼吸窘迫，SpO2 90% 创伤病人，无反应 药物过量（呼吸6bpm） 心动过缓/过速+低血压,创伤需要容量复苏 胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg 心率30bpm+头晕/乏力 严重过敏反应 无反应病人+强烈酒味 低血糖病人+意识改变,ESI流程：STEP B,7/10,ESI流程：STEP C、D,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
9、,4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。,医院急诊科规范化流程（2012）,5.1.1 分诊护士应具有5年以上工作经验，24h在岗，接待来诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至各区。 5.1.2 分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、症状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。 5.1.3 急诊应制定并严格执行分诊程序集分诊原则，对可能危及生命的患者应立即实施抢救。分诊的
10、信息（包括生命体征）要记录入急诊医疗文书中。,卫生部病情分级指导原则 “三区四级”,结合国际分类标准以及我国大中城市综合医院急诊医学科现状，根据病情危重程度判别及病人需要急诊资源的情况，将急诊医学科从功能结构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。,急诊病人的病情分级,1级：濒危病人,病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。 临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。,2级：危重病人,病情有可能在短时间
11、内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。10分钟。 病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。 急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10），也属于该级别。,3级：急症病人,病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。30分钟。 病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。 在留观和候诊过程中出现
12、生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。,4级：非急症病人,病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级，定为3级。,分区,从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。（标示清晰） 1、红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。（抢救室监护室） 2、黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 3、绿区，即4级病人诊疗区。,生命体征异常参考指标,列入急诊病人病情分级的医
13、疗资源,指导原则病情分级方案的可操作性？ 能否在病历记载中得到体现？,常用病情评估方法,常用病情评估方法,创伤病人的评估： 1. 模糊定性分类法 2.创伤检伤分类（院前指数法）（PHI） 内科病人的评估： 1. EWS、MEWS和SEWS 2. RAPS和REMS 3. MEES,模糊分类 时刻关注ABCD Aairway, B=breath, C=circulation，D=Disability 判断ABC，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路； ABCD原则 当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD； 凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。 把最致命疾病放在首位,
14、创伤病人的病情评估,现场必须遵循的救治顺序 第一优先 重伤员 其次优先 中度伤员 稍后处置 轻伤员 最后处理 死亡遗体,模糊分类判断标准 ABCD只要其中任何一项出现明显异常，即为重伤员； ABCD四项重要生命体征全部保持正常，则为轻伤员； 介于两者之间，即ABCD其中一项有异常但不严重，则可判定为中度伤员。,创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）,PHI法的分类评判标准 将上述5项参数级别所得分值相加： 评分 0 3分 轻伤员 评分 4 5分 中度伤员 评分 6 分以上 重伤员 评价：上述两种方法中模糊定性法简单实用，法敏感度和特异度高。,内科常用评估量表,EWS和MEWS EWS early
15、 warning score 早期预警评分 英国，上世纪90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期预 警评分2001，Subbe 适用范围：成人，院前、急诊、病房 临床应用：早期预警潜在危重病人，合理分流急诊病人的去向,英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS,项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-130 130 收缩压（mmHg） 70 70-80 81-100 101-199 200 呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30 体温（） 35 35.1-36.5 36.6-37.4 37.5 对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应 用途：（EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） EWS 3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案,改良的早期预警评分（MEWS）,项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130 收缩压（mmHg） 70 71-80 81-100
