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1、ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材,急性心肌梗死的处理措施 承德医学院附属医院心脏内科 丁振江 2015.8.22. 隆化,一、加强急诊急救体系建设 二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力 三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量 四、加强专业人员培训和公众健康教育 从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治能力,实施内容,国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知,ACS的诊断（Diagnosis）流程,就诊,现场诊断,ECG改变,生化标记物,最终诊断,缺血性不适,急性冠脉综合征,非ST段抬高,ST段抬高,NQMI,QMI,UAP,白（灰）血栓 非
2、完全闭塞,红血栓 完全闭塞,不同的ACS的特点和区别,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。,2 型：供血不平衡性心肌梗死,3 型：猝死型心肌梗死,4a 型：PCI 相关性心肌梗死,5 型：CABG 相关性心肌梗死,1 型：自发性心 肌梗死,4b 型：支架内血栓相关性心肌梗死,心肌梗死分型,诊断依据,临床表现 特征性心电图改变，动态演变 心肌酶、肌钙蛋白改变及演变,AMI的鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 - SIQIIITIII 、D-
3、Dimer、UCG、血气分析,急腹症 - 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔 主动脉夹层动脉瘤 心肌病,AMI的治疗原则,原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌 一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立静脉通道 尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI 尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷 抗凝：LMWH、UFH、比伐卢定 受体阻断剂+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用 镇静止痛：吗啡、硝酸酯类,STEMI的再灌注治疗,2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC & Circulation,STEMI治疗重点,
4、J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！,STEMI治疗的国家行动,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,STEMI治疗-总缺血时间,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统,as soon as possible,FMC: f
5、irst medical contact,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,总缺血时间-每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率,Am J Cardiol. 2011;108:776 781.,系统延迟包括：EM
6、S延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间,来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系,溶栓,直接PCI,30天死亡率（%）,30天死亡率（%）,系统延迟时间越短，死亡率越低,JAMA. 2011; 305: 2540-2547.,DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关,回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者,DI
7、DO时间小于30分钟提高生存率,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,缩短院内延迟时间措施,PCI,溶栓,STEMI再灌注治疗方法,JAMA 2006;296:1749-1756.,瑞典注册研究(RIKS-HIA),直接PCI（PPCI） vs 溶栓,PCI：死亡和再梗率溶栓,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCI FMC-器械时间90分钟 （推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCI
8、 FMC-器械时间越快越好，且120分钟 （推荐I, 证据级别A）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,再灌注治疗决策-以时间为基础,冠心病介入治疗的即刻疗效,STEMI患者PPCI指征,直接PCI是优选再灌注治疗措施,J Am Coll Cardiol. 2013 Ja
9、n 29;61(4):e78-140,STEMI的药物治疗,动脉血栓形成,静脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,低流速、对血小板依赖度很低,动静脉血栓密码,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12受体阻滞剂-维持剂量,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):
10、e78-140,GP IIb/IIIa受体拮抗剂,*如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200250 s #如果不计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300350 s,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,PPCI患者抗凝治疗,若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治疗指征,溶栓治疗用药-尿激酶以及其他,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4)
11、:e78-140,溶栓治疗患者的抗凝治疗,*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,急诊CABG指征,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,急诊CABG-抗血小板药物停药规则,2012 ESC STEMI指南-他汀的应用,无论基线LDL-C水
12、平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗,2012 ESC STEMI,无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗,2013 ACCF/AHA STEMI,目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生,2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的应用,他汀早期/快速获益与其多效性有关,Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.,降脂以外作用机制 (早期/快速作用),血脂相关 (较慢/长期作用),内皮功能不全 / 激活,抑制,高凝/ 血小板激活,抑制,抑制,抑
13、制,抑制,炎症/ 免疫激活,他汀,肝脏,胆固醇 合成,斑块破裂/ 血栓栓塞,富含脂质的斑块,血栓,脂核,他汀,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,心源性休克的指南建议,心源性休克的基本治疗,NSTEMI治疗,抗栓不溶栓 其余治疗原则同STEMI,NSTEMI :早期危险分层,*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353. *Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.,北京力生心血管健康基金会,STEMI的TIMI危险评分,北京力生心血管
14、健康基金会,GRACE危险评分系统,北京力生心血管健康基金会,GRACE危险评分 快速预测ACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具,http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm,入院时仅需输入8项评估指标值： 年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分级 入院时心脏停搏 ST段的偏离 心肌酶或标志物升高 GRACE评分可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险。,北京力生心血管健康基金会,根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险,北京力生心血管健康基金会,GRACE危险评分,国际最新UA/NSTEMI指南推荐：依据危险评估制订治疗决策,Bassand et al. Eur Heart J. 2007; 28(13): 1598-660 Anderson JL,et al. Circulation 2007;116;803-877,因ACS入院,中/高危患者,应用GRACE评分进行危险评估,低危患者,药物治疗,介入治疗,因各种因素未能行介入治疗,GRACE危险评估有助于识别UA/NSTEMI高危患者,
