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1、2007.6.18,布鲁氏菌病临床诊治与鉴别诊断,浙江省布鲁氏菌病防治中心 徐卫民 主任医师,主要内容,布病疫情概况布病流行病学布病的临床表现布病的诊断鉴别诊断布病的治疗布病的疫情处理布病防治重点工作,布鲁氏菌病的几个概念,布鲁氏菌病（Brucellosis简称布病）是由布鲁氏菌属侵入机体，引起传染变态反应性人兽共患的传染病。 临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。,一、疫情概况,布病不仅损害人群健康。并在很大程度上影响民生的需求，其中包括乳、肉、皮、毛、骨等。同时也在相当程度上影响畜牧业的发展。影响国际贸易及旅游事业。,1、浙江省布
2、病疫情概况,2006年全省分别在杭州等10个地市的55个县（市、区）开展了布病重点人群监测工作，共监测重点人群4853人,我省布病疫情不断出现，近三年来布病疫情持续增长，而且疫情已从职业人群向普通市民转移。,2000至2006全省布病病人与感染者人数,感染与发病地区分布,发现布病病人24例，感染者82例，杭州（25例）、绍兴（20例）、宁波（12例）、温州（5例）、金华（35例）、衢州（7例）、台州（2例）等地。见图1并在江干和拱墅区分别发现经食用羊肉和清洗羊车等非职业人员感染布病的情况，宁波发现人与人传播病例,发病季节,我省布病发病主要集中在3-5月份，这与我省在冬春季节引进外省山羊进行屠宰
3、食用有关，从而造成这一产业链的职业人员集中在春季发病。见图2。,感染与发病人群,我省布病感染与发病人群主要集中在20-60岁的劳动力人群，且男性占88.68%，见图3。,感染原因分析：,我省布病感染与接触外省山羊和本省奶牛饲养有关接触外省山羊主要引起职业人群发病，病例:感染者=1:0.65而接触布病阳性奶牛主要造成职业人群的隐性感染，病例:隐性感染=1:57,说明接触外省山羊等动物更具布病发病危险性,误诊情况分析：,全年的24例布病病例中仅9例及时诊断及时治疗，误诊率达62.5%，误诊时间最长达6个月。误诊原因：主要是我省以往较少发生布病，近年来，由于搞活经济，部分农民输入北方山羊进行饲养和屠
4、宰，造成布病的发生。而医患双方对布病防治知识了解甚少，意识淡薄。尤其是临床医生对本病缺乏警惕性，在采集病史时不详细,不重视流行病学资料的询问。布病表现多样化，加之抗生素的滥用，缺乏典型的症状和体征突出，这也是误诊原因之一。,19922004年全国、全省人间布病感染情况,2003年我省发现2例布病急性期病人和4例血清学阳性（宁波、温州发生2例病人） 2006年又出现24例急性病人和82例感染者。,人间布病感染,浙江省人间布病疫情,布病再度肆虐的原因,畜牧业的迅猛发展，不经检疫的家畜频繁流动布病的自然疫源性在自然界中的宿主中循环食源性、远距离传播牲畜的长途转运、沿途污染未熟透的涮肉、烤肉，未处理的
5、牛奶从业人员、群众缺乏布病防治知识,我国的布病现状与结核病相似，均被列为再度肆虐的传染病。,2、布病的疫情形势（全国）,2000-2006年全国甲乙类传染病发病顺位,布病疫情概况,严重流行期：50、60年代流行高峰期：5763和6971逐步下降期：1971年后基本控制期：80年代90年代中期疫情回升期：1995年2000年严重回升期: 2001,“十五”期间布病疫情,20012005年全国布病疫情呈持续上升趋势，属严重回升期。新发病人分别为2898、5505、6448、11472、18416人，发病率分别为0.228/10万、0.410/10万、0.478/10万、0.883/10万、1.41
6、2/10万。,20012005年疫情对比,疫情上升幅度较大的是2002、2004和2005年。2002年较2001年上升90.0%，2004年较2003年上升77.9%，2005年较2004年上升60.5%。,“十五”与“九五”期间疫情对比,发病季节：,一年四季均有发病，但38月为发病高峰期，主要与产羔（犊）季节有关。,病人地理分布按发病人数,严重流行区：内蒙、山西、黑龙江、河北、辽宁重流行区：陕西、吉林、河南一般流行区：新疆、西藏、山东散发区：甘肃、青海、宁夏、四川、北京、天津、江苏、安徽、浙江、福建、广东、广西,二、2006年布病疫情概况,2006年各省（区）疫情,2006年与2005年疫
7、情对比,重点省份疫情概况,一）、传染源-、饲养动物,羊（山羊和绵羊）、牛、猪在布病流行病学上最为重要，既是动物布病的主要传染源，也是人类布病的主要传染源。鹿、犬和其他家畜居次要地位。啮齿动物如豚鼠、小白鼠、家兔是敏感试验动物，也可以作为传染源。,二、布病流行病学,我国北方大部分地区羊是主要传染源有些地方牛是主要传染源南方广西和广东，猪是主要传染源。,羊作为传染源的意义,有的病羊不表现临床症状，外形与健康羊无差别，但从正常产胎盘、阴道分泌物和乳汁中排菌，同样具有很强的传染性。在羊布病疫区，人群感染率可高达42，患病率高于7，临床经过多而重。,牛作为传染源的意义,在牛布病疫区人的感染率高达3040
8、，但出现明显临床症状的人仅占0.30.5，且症状轻微。,我省不同传染源的流行病学意义,我省布病感染与接触外省山羊和本省奶牛饲养有关接触外省山羊主要引起职业人群发病，病例:感染者=1:0.65而接触布病阳性奶牛主要造成职业人群的隐性感染，病例:感染者=1:57说明接触外省山羊等动物更具布病发病危险性。,犬：,犬对布氏菌有较高的易感性，感染率可达26.7。犬感染布病，一方面是犬嚼食羊、牛、猪的流产物，由羊种菌、牛种菌和猪种菌引起；另方面是由犬种菌感染人，由于养犬、玩犬，也可被感染。我国近些年已检出一百余株犬种布氏菌，对人有一定的致病性。,、野生动物,野生动物感染，有的与家畜有关，如狼通过捕食羊和驯
9、鹿而感染，狐狸取食流产胎儿感染；有的与家畜无关，传染源可在野生动物中间相互传播,、人作为传染源的意义,在我国经对大量布病病例的调查分析，未发现有确切的证据证明通过病人而传染引起的病例，以及病人家庭和医院内交叉感染的病例。因此，人作为传染源的意义不大。,二）、传播途径,经皮肤粘膜直接接触感染处理病畜难产、流产、正常产；检查牲畜；饲养放牧病畜；接触病畜的尿、粪等排泄物，如清扫畜圈舍；屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏；剪羊毛或从事毛皮加工；挤奶或加工病畜奶制品；采取病畜、病人的血清和病理材料；直接或间接接触被病畜分泌物、排泄物污染的水、土、草料、棚圈、工具用品等；从事布氏菌实验操作及制备布氏菌苗、抗原
10、、抗血清等生物制剂。,经消化道感染,主要是通过食物或饮水，布氏菌经口腔、食道粘膜进入机体。有的人喜喝生奶，吃生奶制品，吃生拌肉或生肝，吃未熟的肉或者手不洁拿吃食物，容易患病。病畜流产物、分泌物、排泄物污染草场、水源是牲畜经消化道感染的重要原因。,经呼吸道感染,常见于吸入被布氏菌污染的飞沫、尘埃。皮毛加工企业职工易经呼吸道感染。畜圈内牲畜的活动、尘埃飞扬、易使畜群经呼吸道感染。,三）、人群对布氏菌的易感性,据资料统计表明，布病多发生于青壮年之间，学龄前儿童及老年感染率低。这并不能说明人群易感性的年龄差异，实际上是因为青壮年与牲畜接触机会较多，感染率亦高。布病从性别上看不出易感性的差别。因此，不同
11、人群布病感染率的高低，取决于接触牲畜等传染源机会的多少，不同人群不存在易感性的差异。,四）、流行特点-三间分布,1.职业：有明显的职业性，凡与病畜、染菌畜产品接触多者发病率高。牧民、兽医、皮毛工人感染率比一般人高。2.性别：人对布氏菌易感，无性别差异，主要取决于接触机会多少。男性从事牧业生产活动较多，接触传染源的机会多，故感染机会也多。因此，男性感染率高于女性。3.年龄：一岁以上各年龄组均有感染发病报道。由于青壮年是主要劳动力，接触病畜频繁，因而感染率比其他年龄组高。,感染与发病人群分布：我省布病感染与发病人群主要集中在20-60岁的劳动力人群，且男性占88.68%,我省布病人群分布：,4.季
12、节：一年四季各月均可发病。羊种布氏菌流行区有明显的季节性高峰。我国北方牧区羊群布病性流产高峰在24月，人间发病高峰在45月，夏季剪毛和奶食多，也可出现一个小的发病高峰。牛种菌布病则夏季稍多些。猪种菌布病季节性不明显。,我省布病发病季节分布,我省布病发病主要集中在3-5月份，这与我省在冬春季节引进外省山羊进行屠宰食用有关，从而造成这一产业链的职业人员集中在春季发病。,5.地区：布病的发生和流行虽然不受地理条件限制，但由于感染机会不同可出现地区差别。一般情况下，牧区和农区人与家畜接触频繁，感染机会多，城市病人则多集中在一些皮毛乳肉加工企业。,三 、布病的临床表现,布病是一种全身性的疾病，人患布病后
13、可以出现多种多样的临床症状和体征，但往往又缺乏特异性。因为这些症状和体征也可以在患有其它疾病的患者身上存在。因此应做好诊断和鉴别诊断,1、临床症状和体征潜伏期：13周，平均为2周。最短仅3天，最长可达一年。潜伏期长短的确定往往是比较困难的。因为一般不能指出病原体在何时或如何进入机体而引起发病的。潜伏期长短的波动范围比较大。潜伏期长短与侵入机体布氏菌的菌型、菌量、毒力及机体抵抗力等有关。,前驱期症状,发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。起病急剧者一般没有前驱期症状。,主要症状,发热：是常见临床表现之一，可见于各期
14、病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。,多汗,多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,骨关节肌肉等疼痛,骨关节和肌肉疼痛：骨关节和肌肉疼痛也是布病最常见的症状，常是患者前来就医的主要
15、原因。（1）急性期：疼痛多呈游走性，与风湿热颇相似，主要在大关节。有的疼痛十分剧烈，常使患者辗转呻吟，甚至一般镇痛剂都不能缓解，疼痛性质可如锥刺样或为顽固性钝痛，出现的时间多与发热有关，往往在开始发热时疼痛加重，翌晨体温下降时疼痛也随之缓解。在疼痛的关节或骨骼附近，常可发现一处或数处明显压痛点。（2）慢性期：关节疼痛一般局屈限于某一部位，也以大关节为多见，为持续性钝痛或酸痛，有的仅为沉重感，影响关节活动。关节痛常因外界因素的刺激而加重，如过劳或气候突然变化等。由于肘窝，国窝的肌腱变硬和挛缩，常使四肢关节强直，变形，甚至造成终生残废，无法恢复。,乏力,这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚
16、，大多数布病患者均有乏力这一症状，乏力的程度轻重不一。但慢性期病人的乏力症状比较突出，甚至是患者就诊的主要原因。 轻者虽可以从事一般性工作，但容易疲劳，而且不易消除；严重者萎靡不振，疲劳不堪，不能胜任本职工作。由于乏力症状在布病的表现比较突出，所以有人将此病称为“懒汉病”。病人通常在午后出现疲劳的感觉，清晨和上午明显减轻，在大量出汗后更为严重。,头痛：,为急性期的常见症状之一。慢性期患者在疲乏无力的同时，也经常诉说头痛。个别头痛剧烈者常伴有脑膜刺激症状。往住反应迟钝，记忆力减退。部分病人可有眼眶内疼痛和眼球胀痛等。,其它症状,急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。食欲不振，腹泻，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。,主要体征,皮肤：急性期患者多因大量出汗而皮肤湿润，有的出现各种各样的充血性皮疹，但持续时间短暂。少数患者可出现皮下出血性紫斑。淋巴结：由于限局性或多发性淋巴结炎，淋巴结多发生肿大，有时化脓后形成瘘管，从脓汁中可分离到布氏菌。肝脾肿大：肿大的肝脾质软或呈中等硬度，半数有压痛。慢性布病患者的肝脾肿大，往住较难恢复。,
