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1、足踝外科的最新进展摘要本文概述了足踝矫形外科专业的最新研究进展，文章均为2009年8月至2010年6月间出版或发表的文章，来源包括JBJS-Am、JBJS-Br，FAI，2010年AAOS（美国骨科医师学会）年会（此次年会于2010年3月13日在路易斯安那州新奥尔良召开）上的专题日会议记录以及AOFAS（美国足踝外科医师学会）夏季会议（2010年7月7日到10日在马里兰州国家港湾区召开）论文。胫骨Plafond骨折（译者注：胫骨Plafond骨折，1911 年法国放射科医生Destot 首先提出“tibial Pilon”一词, 1950 年Bonin 称之为“tibial Plafond”,
2、因此Pilon 骨折又称为Plafond 骨折。）由于踝关节周围的软组织覆盖薄弱，开放性胫骨Plafond骨折在以往的手术治疗中常常会出现相关的软组织并发症。Boraiah等报道了其开放性胫骨Plafond骨折切开复位内固定的治疗效果，其治疗策略包括早期外固定，细致的处理软组织，分期进行确定性固定手术及软组织覆盖手术。59例患者中52例得以治愈，6例患者由于骨不愈合，在二次手术时需要进行植骨，1例患者由于游离组织转移手术失败需要截肢。所有患者中只有2例患者(3%)出现伤口深部感染，3例出现浅表感染，无发生慢性骨髓炎的病例。这些研究的结果表明，通过分期手术方式切开复位内固定可成功地治疗高能量开放
3、性胫骨Plafond损伤，并可进一步降低软组织并发症。踝关节骨折不稳定性踝关节骨折的标准手术方式是通过坚强的内固定维持骨折的复位。然而，有时却很难确定踝关节的不稳，特别是单纯腓骨骨折的病例，对于这些病例，不好确定其深部的三角韧带损伤是否损伤，其深部三角韧带撕裂诊断的影像学依据是明显的内侧踝关节间隙增宽。Saldua等的研究证实了内侧踝关节间隙测量中踝关节位置的影响。25名健康志愿者在踝关节的4个跖屈位置（0_, 15_, 30_, 及45_）投照其踝穴位X线片。随着跖屈的逐渐增加，内侧踝关节间隙也逐步增宽，并同时伴有距骨后面对于踝穴的占据空间变窄。内侧间隙增宽的显著性水平出现在跖屈45度时，此
4、时内侧踝关节间隙平均增宽0.38mm。另外，将内侧间隙与后侧间隙的比率作为诊断依据时，三角韧带损伤的假阳性发生率会随着跖屈的增加而升高。该研究重点强调了踝关节跖屈位置对踝关节内侧间隙测量的影响，这会在更大程度上用于决定是否进行手术治疗。作者推荐在踝关节中立位下进行X线检查，以确保内侧间隙测量的准确性。当不能确定深部三角韧带是否完整时，应进一步进行自重应力试验检查，该试验可进行人工应力测试，也可应用MRI进行检查，对于治疗有一定的指导意义。在手术中，踝关节骨折固定后进行联合韧带的探查可用于指导下胫腓关节的固定。联合韧带确切的诊断标准及术中外旋试验和外侧应力试验的意义尚不明确。Stoffel等为了
5、确定这两项应力试验用于诊断联合韧带不稳的准确性实施了一项尸体研究。其结果证实，外侧应力试验（可应用骨钩对于腓骨施以外侧应力）及胫腓关节间隙的测量用于检查联合韧带损伤是最适合地。外旋应力试验用于联合韧带损伤的检查只能测量内侧间隙；然而，在单纯三角韧带损伤的病例中也会出现内侧间隙的增宽。该研究表明，术中外侧应力X线相上，胫腓间隙5 mm对于联合韧带断裂的诊断是最准确地。为了明确创伤后关节炎发展中关节软骨缺损的作用，Stufkens等通过一项长期研究考察了急性踝关节骨折固定中关节镜下可见的关节内软骨损伤情况。临床效果的评价应用AOFAS后足评分，影像学疗效评价应用改良Kannus关节炎评分，平均12
6、.9年后发现原来关节镜下发现的软骨损害与临床评估及影像学评估结果相关。在实施踝关节骨折固定时所发现的软骨损害是创伤后踝关节炎进展的独立预测因素。尤其值得注意的是，距骨前、外侧面及内踝的软骨缺损与较低的临床评分相关。深度缺损的定义为软骨缺损超过软骨厚度的50%，这也较差的长期疗效相关。这一研究提供了一项创伤后踝关节形成的相关证据，即其发展与踝关节骨折所致的软骨损害持续存在有关。为了获得最佳的长期治疗效果，踝关节骨折的解剖复位依然是手术固定要实现的目标。关节镜检查及其改善踝关节骨折所致持续性软骨损伤远期疗效的能力仍然在未来的研究中占重要地位。骨科中右腿的损伤及制动对于驾驶能力的影响在医学及法律中的
7、意义仍未明确。Tremblay等在模拟驾驶状态下考察了不同制动方式对健康志愿者刹车能力的影响。对志愿者分别在三种情况实施测试：穿跑鞋时；穿泡沫透气旅游鞋时；穿短腿防滑徒步鞋时。紧急刹车时，在刹车反应时间和整体刹车时间上，穿跑鞋制动者明显短于其他两种穿鞋方式制动者。另外，在最大刹车力量方面，防滑鞋组显著低于跑鞋组和旅游鞋组，这之前已经提出了充分刹车所需的力量，但研究中三者的平均值仍高于这一数值。尽管这项研究表明骨科中的制动的确会对驾驶能力产生消极影响，但是尚不足以证明这一负面效应与临床相关，也不表示这几种制动方式就是危险地。骨科中损伤及制动对驾驶能力的影响尚需进一步研究的证实，以便提供循证医学证
8、据并规划和实施相关治疗方案。跟骨骨折及后足创伤Potter and Nunley报道了跟骨骨折手术治疗的长期效果，这是此类报道到目前为止最大的一项患者列队研究。疗效的验证措施包括校正AOFAS踝-后足评分，足功能指数评分以及跟骨骨折评分系统。通过这些验证措施对73例患者进行临床评价，评估时患者的损伤后中位数时间为12.8年。平均校正AOFAS踝-后足评分为65.4分，平均足功能指数评分为20.5分，平均跟骨骨折评分系统评分为69.3。将这些评分结果与之前一些较小的相似患者列队研究比较后发现，在长期疗效方面，由于交通意外所致的跟骨骨折较跌落伤所致的跟骨骨折效果为差。令人感兴趣地是，接受工伤补偿的
9、患者其疗初次手术效与未接受工伤补偿的患者间无显著差异。较早的研究报道称，接受工伤补偿的患者其短期手术效果很差，但此次列队研究对患者长期随访观察后未发现这一结果。出现这一差异的原因可能与研究中接受工伤补偿的人数相对较少（12例），损伤的低能量机制（跌落伤），缺乏多报写残疾的鼓励机制，或对于二次补偿的限制等因素有关。距下关节脱位相对少见，常伴有骨折。Jungbluth等结合两个重点大学创伤中心超过13年的研究数据，报道了23例不伴骨损伤的距下关节脱位的研究结果。平均随访58.3个月，应用AOFAS踝-后足评分、关节活动度及影像学等评估手段对患者进行评估。16例患者的脱位发生在内侧，6例在外侧，1例
10、为后脱位。对于闭合复位成功者应用短腿石膏固定6周进行治疗，之后逐步实施理疗措施和负重。7例开放性脱位患者通过闭合复位难于复位，均实施切开复位外固定架固定6周进行治疗，之后同样逐步实施理疗措施和负重。平均AOFAS踝-后足评分为82.3分，测得的平均距下关节活动度为41.3_，这在最初的脱位方式间无差异。只有6例患者被证实存在轻微的放射学改变。损伤时有工作的患者最终可返回工作岗位中。损伤前参与体育运动的所有患者均能恢复到无限制时的相同竞技水平。对于所有距下关节脱位的病例均应实施CT扫描以便能准确地认识距下关节的脱位特征。最终的结果表明，距下关节的单纯软组织脱位其临床及影像学预后良好。冲击波疗法作
11、为一种新兴治疗方法具有安全，无创等特点，可选择应用于骨折手术后不愈合的治疗。在一项回顾性前瞻列队研究中，Furia等比较了髓内螺钉固定与高能量冲击波疗法对于不愈合愈合的治疗效果，研究对象为50例跖骨近侧干骺端骨折不愈合的患者。23例经3个月的高能量冲击波（2000-4000冲击量，每脉冲能量通量密度为0.35 mJ/mm2）治疗之后，20例患者的骨不愈合得以治愈。另一组患者的骨不愈合应用6.5或4.5的髓内半螺纹螺钉进行固定，这一组20例患者中有18例的骨不愈合得以治愈。冲击波治疗组中3例未治愈的患者，1例在6个月后得以愈合，另外2例患者经第二次冲击波治疗后得以愈合。两种治疗方式的整体治愈率相
12、似，但是相关并发症的发生率有所不同。总体上，冲击波疗法的耐受性良好，只有1例报道有微小的并发症，出现暂短性瘀斑。在髓内螺钉固定组中，11例出现并发症，其中9例的症状与内固定物的置入相关,1例出现再骨折，另有1例出现浅表蜂窝织炎。尽管冲击波疗法促进不愈合的机制尚不清楚，但对于骨不愈合的治疗而言，这一治疗方式却是一种值得探索的治疗选择。踝关节扭伤及其失稳对于翻转性踝关节扭伤的预防，预防性踝关节支具的作用和效果还不明确。在一项前瞻性对照研究中，Frey等将高校排球运动员作为研究对象，试验组运动员在所有运动活动中都穿戴支具，而对照组运动员不戴支具；比较两组的踝关节扭伤发生率。共有957名运动员在整个赛
13、季中随机地接受了商用支具预防措施，应用的支具分为硬式，半硬式，非硬式等几种类型。总体上，该研究不能证明无论使用哪种类型的预防性踝关节支具都没能显著降低翻转性踝关节扭伤的发生率。然而，将既往曾有踝关节扭伤病史的运动员从研究中剔除后，再次分析显示，踝关节主动活动训练器和气垫式运动蹬形支具分别作为硬式支具和半硬式支具可降低踝关节扭伤的发生率。戴非硬式支具的女性其踝关节扭伤的发生率显著高于戴相同类型支具的男性。同样是女性，戴非硬式支具的运动员其踝关节扭伤的发生率显著高于戴半硬式支具的运动员。该研究的结果表明，硬式支具或半硬式支具有助于降低首次踝关节扭伤的发生率。距骨的骨软骨缺损距骨大块的囊性骨软骨缺损
14、是目前的一大治疗难题。Raikin前瞻性的考察和收集了15例距骨大块囊性骨软骨缺损患者的病例资料，所有病例均通过大块新鲜同种异体骨软骨移植进行手术治疗。距骨缺损平均体积为6059 mm3，患者的平均随访时间为54个月。平均AOFAS踝-后足评分从术前的38分提高到术后的83分，然而直观类比标度(VAS)评分从术前的平均8.5分变为术后的平均3.3分。影像学结果显示，14例患者中有10例患者经证实存在移植物的吸收或塌陷，另有10例踝关节出现移植物上方的关节间隙狭窄。2例患者因移植物塌陷或关节炎而接受了关节固定术。总体来讲，11例患者的效果评价优良，进行同种异体移植手术的所有15例患者均感满意。通
15、过大块新鲜同种异体骨软骨移植治疗距骨大块的囊性骨软骨缺损似乎是一项充满希望的手术治疗选择。但其移植物的长期生存率及患者的长期疗效尚不清楚。两项相似的研究评估了同种异体新鲜骨软骨移植治疗症状性距骨骨软骨损害的治疗效果。Hahn等的研究中共有13例患者接受了同种异体新鲜骨软骨移植治疗，研究报告显示，患者的平均AOFAS评分从术前的45分提高到术后的81分，平均足功能指数(FFI)从术前的5.56改善为术后的2.01分。尽管术后平均48个月的X线片显示除了1例外所有患者存在骨赘和轻度关节炎改变，但所有患者均能够恢复日常生活。13例患者中4例因撞击需取出螺钉，所有移植物均获愈合。Gortz等的研究包括
16、11例（12踝）距骨新鲜同种异体骨移植的患者，其研究报告显示，患者的平均Olerud- Molander踝关节评分(OMAS)从术前的28分提高到术后平均38个月时的71分。3例出现并发症的患者中，1例患者因移植物的塌陷和碎裂需要进行距骨新鲜同种异体骨移植翻修手术，第2例患者术后因持续性疼痛和存在巨大软骨下囊肿改为踝关节固定术，第3例患者接受了进一步的关节镜清理术。总体上11例患者中只有5例患者获得了良好的临床效果。对于距骨新鲜同种异体骨移植这种治疗方式，这一小型病例报道表明其短期疗效尚可接受，但还存在不完善的地方。距骨新鲜同种异体骨移植手术作为距骨透明软骨的替代疗法，在实施踝关节融合术或置换术前是一种可供选择的手术治疗方式。一些研究中报道将研制的局部金属表面植入物作为代替髋、膝及肩关节置换术的治疗选择。Anderson等在其研究中应用金属植入物（HemiCAP; Arthrosurface，富兰克林，马萨诸塞州）对尸体距骨骨软骨缺损进行表面重建，从关节接触力学角
