第五章肠道疾病

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1、1第五章肠道疾病 第一节克罗恩病（CrohnS disease，Crohn 病，CD） 大纲要求（1）病理改变（2）临床表现及并发症（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗 病因：不清 性质：慢性肉芽肿性炎 部位：末段回肠和邻近结肠（一）病理改变关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。 1.大体形态 节段性或跳跃性，而非连续性；溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。 续表2.组织学特点 非干

2、酪坏死性肉芽肿（由类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。 怎么彻底记住？最关键的一句话：全层溃疡肉芽肿（TANG） 。【再理解】关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。 1.大体形态 节段性或跳跃性，而非连续性；溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。 （二）临床表现

3、及并发症 活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。1.消化系统表现（1）腹痛最常见症状。 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵发性疼痛伴腹鸣。 进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。 波及腹膜或腹腔内脓肿形成持续性腹痛和明显压痛。 急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。 （2）腹泻：常见症状之一。 糊状，一般无脓血。 病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，多位于右下腹与脐周（4）瘘管形成临床特征之一。 炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。2 内瘘：可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。

4、肠瘘通向的组织可继发感染（因粪便污染） ； 外瘘：通向腹壁或肛周皮肤。 外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出。（5）肛门直肠周围病变：多见于有结肠受累者，有时可为本病的首发或突出的临床表现。 包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。2.全身表现 （1）发热：常见的全身表现之一。 间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。 机制：肠道炎症活动及继发感染。（2）营养障碍： 消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者生长发育迟滞。 机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。3.肠外表现包括：杵状指（趾） 、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围

5、炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。4.并发症 肠梗阻最常见。 其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征； 急性穿孔或大量便血，偶见。 癌变：直肠或结肠受累者可。（三）辅助检查1. X 线+结肠镜。 X 线 炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。续表结肠镜 纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；病变呈节段性（非连续性）分布；溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；肠腔狭窄，

6、炎性息肉；活检：非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。2.实验室检查 血贫血；血白细胞增高，血沉加快；CRP 升高；血清白蛋白降低； 粪便潜血试验（+） ；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变。（四）诊断 必须排除各种肠道炎症疾病及肿瘤。 依据：慢性反复发作性右下腹或脐周痛+腹泻、腹块、发热等表现+X 线或（及）结肠镜发现炎症性病变在回肠末段与邻近肠段节段性分布。WH0 诊断要点：项 目 临床 X 线 内镜 活检 切除标本 非连续性或节段性病变铺路石样表现或纵行溃疡3全壁性炎症病变非干酪性肉芽肿裂沟、瘘管肛门部病变 + + + + + + + +（腹块） （狭窄） （狭窄）+ +

7、+ + + + 疑诊：； 确诊：，加上中任何一项；或是，加上中任何两项。（五）鉴别诊断 慢性发作：与肠结核（在我国至关重要）及肠道淋巴瘤。 急性发作：与阑尾炎； 病变单纯累及结肠者：与溃疡结肠炎。1.肠结核 有结核病史； 病变主要位于回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布； 瘘管及肛门直肠周围病变少见； 结核菌素试验（+） 。病理：干酪坏死性肉芽肿可确诊。 若鉴别有困难，可先行诊断性抗结核治疗。2.恶性淋巴瘤 某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变。X 线及肠镜有助于确诊。必要时手术探查。3.急性阑尾炎：急性起病，腹泻少见，转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，白细胞计数增高更为显著，有时

8、需剖腹探查才能确诊。4.溃疡性结肠炎 （下节）5.其他：血吸虫病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎和慢性感染性肠炎。（六）治疗目的：控制病情活动、维持缓解、减少复发及防治并发症。1.一般治疗 强调饮食调理和营养补充，高营养低渣饮食。 肠外营养时间不宜太长，仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者。2.药物（1）氨基水杨酸制剂 美沙拉嗪适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者（能在小肠、结肠定位释放） 。 柳氮磺吡啶仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。【补充】为什么柳氮磺吡啶能用于 CD？口服 SASP 后大部分到达结肠，经肠菌分解为 5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，其中 5-ASA 作为有效成分滞留在结

9、肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。（2）糖皮质激素中、重度活动期。 泼尼松 3040mgd ，重者可 60mgd，缓解后逐渐减至停用。 病情严重者：静脉给予激素，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠。 不主张长期维持治疗。长期依赖激素者可试加用免疫抑制剂，逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。4（3）免疫抑制剂A.硫唑嘌呤或巯嘌呤 适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。 显效时间 36 个月，维持用药 12 年以上。 不良反应：严重，如骨髓抑制。B.甲氨蝶呤：注射用药显效较快，必要时可考虑使用，注意毒副作用。（4）抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类与其他药物 联合短期应用，有一定疗效。（5）其他：抗

10、 TNF- 单克隆抗体（英夫利昔） ，中、重型早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。3.手术主要针对并发症，而非根治。 因本病具有复发倾向，故手术适应证严格，主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变。【实战演习】对 Crohn 病最有诊断意义的病理改变是A.肠腺隐窝脓肿B.炎性息肉C.肠瘘形成D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿E.肠系膜淋巴结肿大【参考答案】 】D重型克罗恩病的首选治疗药物A.灭滴灵B.柳氮磺胺吡啶C.羟氨苄青霉素D.泼尼松E.硫唑嘌呤【参考答案】 】D第二节溃疡性结肠炎（UC）大纲要求 （1）病理改变（2）临床表现（3）并发

11、症（4）辅助检查（5）诊断与鉴别诊断（6）治疗 病因：不清 是直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与 CD 共同称为炎症性肠病（一）病理改变关键词：半层、连续性、非特异性炎（注意与 CD 对比） 。 病变位于大肠，多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。 病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。肉眼 镜下 临床联系 活动期 黏膜弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状、糜烂及溃疡。 弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润；大量中性粒细胞浸润于、隐窝上皮（隐窝炎） 、隐窝内（隐窝脓肿） 。隐窝脓肿融合溃破形成溃疡。A.结肠病变限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层 很少并发结肠穿孔、

12、瘘管或周围脓肿。5B.少数暴发型或重症患者病变累及结肠全层中毒性巨结肠，并发急性穿孔。 续表慢性 黏膜不断破坏、修复,正常结构破坏。 隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。 炎性息肉形成。结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄：溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及固有肌层肥厚导致。结肠癌变：少见。（二）临床表现 发作期与缓解期交替。1.消化系统表现（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比，CD 腹痛最常见） 。 机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常。粪便中的黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。关于溃结的便便问题！ 活动期的重要表现黏液脓血

13、便。 大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日 24 次，便血轻或无；重者每日10 次，脓血显见，甚至大量便血。 粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。 病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘直肠排空功能障碍所致。（2）腹痛： 轻至中度腹痛，有疼痛一便意一便后缓解的规律，常有里急后重。 若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。（3）其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。 （4）体征： 轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。 重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。 若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。2.全身表现 中

14、、重型：低至中度发热，如发生高热并发症或急性暴发型。 重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表现。 3.肠外表现 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复； 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎与本病共存，但与病情变化无关。4.临床分型分型依据 具体分型 （1）临床类型 初发型无既往史的首次发作；慢性复发型临床上最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作；急性暴发型少见，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。 （2）病情严重程度

15、 轻型腹泻3 次或每周3 次） ；粪便性状异常（块状硬便或稀水样便） ；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感） ；黏液便；（注：不是粘液脓血便）胃肠胀气或腹部膨胀感。3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。（三）治疗：积极寻找并去除促发因素和对症治疗。1.一般治疗：最重要的一步：告知患者诊断并详细解释疾病的性质，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心。 11 详细询问病史以求发现促发因素，并设法去除。一般应避免产气食物如乳制品、大豆等。2.药物针对主要症状：（1）止泻药：轻症吸附止泻药如蒙脱石、药用炭；较重者洛哌丁胺或地芬诺酯。（2）泻药：作用温和的轻泻剂渗透性轻泻剂如聚乙二醇、山梨醇；容积性泻药如欧车前制剂和甲基纤维素。（3）胃肠解痉药：匹维溴铵选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂。抗胆碱药物可短期应用。（4）抗抑郁药。（5）其他：镇静药；肠道菌群调节药如乳酸杆菌、双歧杆菌等。3.心理和行为疗法 包括心理治疗、认知疗法、生物反馈疗法和催眠疗法等； 适用于：症状持续而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者。第四节肠梗阻大纲要求（1）病因和分类（2）病理和病理生理变化（3）临床表现和诊断（4）各种类型肠梗阻的特点（5）各类肠梗阻的治疗（一）病因和分类1.病因（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等。（2）肠管受压：肠粘连、扭转