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1、以个人为中心的健康照顾,Patient - centred Care,北京市昌平区中西医结合医院 高柳成,学习提要,以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物心理社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务，全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为。,病例1,某患者的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去年春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮科，医生说是老年皮肤瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓得全
2、身都是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都抬不起来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。该患者只当是人老了零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按摩、吃药、敷药一晃又过去几个月，可不但无济于事，人也日渐虚弱。,随后开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子开了一大把，抽血、照CT、验痰 楼上楼下跑了一溜够，检查结果出来了肺癌晚期。 住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，患者有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；患者说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反
3、射到后背；患者说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？,该患者几位铁路警察 各管一段式的医生。作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧? 应该由谁对此负责？皮科？ 骨科？ 内科,全科: 熟悉病人历史与危险因素 了解肿瘤早期症状 善于进行一、二、三级预防,病例2,一离休干部，73岁，患高血压10余年，一直在各大医院治疗，血压200-180/100-90mmHg，每年都要住院，使用了各种抗高血压药，仍常常感觉头晕难受，下楼都很困难。 2
4、002年，社区卫生站成立后，站上的医生到家里为他进行体检并建立了健康档案，了解到他家里只有2位老人时，就定期上门，提供一系列综合治疗措施。,2007年这位老人78岁了，症状明显好转，生活质量大有改善，血压调到140-130/90-80mmHg，不仅可以下楼跳舞，还能乘飞机出去旅游。,病例2的诊治过程,社区医生上门服务，首先对患者的健康问题进行了确认 高血压 慢支炎，肺心病 收集健康问题相关资料,关注病人的感受 病人不能下楼，不能与同事交流 不能正常生活 每天大把吃药 非常痛苦,医生做了以下工作,处理现患问题 抗感染，改善心肺功能 降压，调整药量 观察血压变化，开始每天上、下午二次上门测血压 症
5、缓后每天一次，到每周三次 病人能下楼后每天定时到诊所测血压,寻找生活中的危险因素 吸烟 喝酒 饮食中盐的摄入量等,对家庭成员进行必要的健康教育 创造良好的生活环境 协助监督病人遵医嘱，按时服药 家人陪同病人做适量的运动,通过一系列的综合处理 病人能自己活动到帮助家人买菜 自己参加锻炼 心肺功能得到恢复，血压控制 回到社会参加各种活动 坚持与医生配合，监测自己的健康情况 生活质量大大提高,这个病例告诉我们，慢病需要长期个性化管理式的照顾 人患病后，不单是要控制疾病的发展，重要的是提高生活质量。 以人为中心的健康照顾内容有哪些？,以人为中心照顾的目录,疾病与病人-两个不同的临床服务中心 以病人为中
6、心照顾的指导原则 以病人为中心的应诊过程及服务内容 以病人为中心的四项应诊任务 病人管理与教育 小结,第一节 疾病与病人-两个不同的临床服务中心,一、医师的关注中心 医生关注中心的转移过程： （古代） （近代） （现代） 病人 疾病 病人,西医： 籍贯、经历、体质状况、生活方式、职业、经济 中医： 整体观认为人体是一个多层次的整体，人的各部分结构上不可分割，功能上相互协调，病理上相互影响。注重人与周围环境的统一,中医的阴阳五行学说 （金、木、水、火、土） 印度的三体液学说（气、粘液、胆汁） 希腊的四体液学说（血液、粘液、黑胆汁、黄胆汁） 认为阴阳和体质的平衡就构成了健康,两个中心与三个区别 全
7、科医生以病人为中心 服务模式 医学观 专科医生以疾病为中心 思维方法,全科医疗 病人第一，疾病第二,病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有心理和社会学特征,动物是机器 笛卡尔 人是机器 (法)拉美特利,心脏水泵，启动血液循环 四肢活动是杠杆运动 机械论 饮食是补充燃料 大脑如操纵盘 人是化学反应的容器 医化学派： 药物 化学反应,案例：,一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑
8、郁情绪，血糖控制更加不理想。,1.请联系流行病学资料分析病人发病因素及其对治疗效果的影响。 2.糖尿病的生物学诊断、治疗、并发症和预后如何？ 3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) * 糖耐量低减(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 ) 空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 ) 正常 6.1
9、 (110 ) 7.8 (140),*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。,以生物心理社会医学模式为基础,经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。,全科医生是如何开展工作的?,但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法 原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜。患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响他的前途，而医师建议他胰岛素治疗使他觉得自己的病情严重，可能无法胜任目前的工作，因此感到
10、恐惧和焦虑。,人性化的健康照顾,全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。 下一步全科医生还应做些什么防治工作？ 对其家庭成员应继续检查有无糖尿病患者；强化家庭营养、行为干预，对其子女尽早开展预防工作。,两种不同的服务方式,同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识； 但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。,医学模式的变化,古代医学的整体观 生物医学模式 生
11、物-心理-社会医学模式,医学模式的定义,指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式。 反映某一特定历史时期对健康和疾病的认识,1.古代医学的整体观,古希腊先哲希波克拉底说过：“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多。” 病人是疾病的载体 有疾病的生物学特征 有人的心理和社会学特征 人体是一个多层次的整体,2.生物医学模式,以疾病为中心的诊疗过程 （1）搜集资料 （2）提出诊断假设 （3）检验诊断假设 （4）制订处理计划，进行实验性治疗 （5）追踪观察 这种生物医学模式依靠强大的科学实力，在特定的历史阶段对防治疾病、促进人类健康做出了巨大贡献,生物医学模式,把人作为生物体
12、进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病历变化，研究相应的生物学治疗方法，该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体，将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷。 举例（大叶性肺炎）,以疾病为中心,系统 器官 组织 细胞 分子生物学,以疾病为中心,研究病因、症状、体征 及高科技的医疗手段,病理生理学 理论,实验室检查 影像学检查,病理检查,尸体检查,生物医学模式的特点,优点： 以生物科学为基础，具有客观性和科学性； 理论和方法简单、直观、易于掌握； 资料可以得到科学方法的确认； 许多原来是致命的疾病可以治愈或控制。,缺点： 以疾病为中心，把人作
13、为生物体进行解剖分析，忽视病人的需求； 医生致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释就诊者的症状和体征，作为评价 病人健康状况的标准，而对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予评价。医生忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过程机械化和是人性化。,医患关系疏远、病人依从性差； 病人被动接受医生的检查和处理，医生关注的重点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使病患关系疏远，必然导致病人的依从性降低。,医师的思维局限和封闭。 强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济状况、家庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微。 健康观：“无病
14、即健康”,生物医学的弊端,（）寻找病因 （）忽视病人需要 （）不利于遵医 （）易于片面、封闭,近代：侧重于“疾病”,研究疾病 兴趣,研究病人 兴趣,生物医学辉煌进展,3.生物-心理-社会医学模式,是人类发展的必然趋势（医学模式的改变）； 是生物医学模式的延伸； 强调健康与疾病同人的关系； 用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题 健康观:健康的整体观,病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项 医生的事项： 病人的事项： 病史 期望 查体 情感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 整体评价与干预计划 旧模式固有的 与病人协商 为新模式补充的 以病人为中心的临床诊疗模式（医
15、患互动）,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境 (context ),(模糊、个体化、情绪化）,(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学,心理学,社会学 ,生物医学,从系统理论看 人类生命及其研究,个人,二、以病人为中心照顾的指导原则,1、关注病人胜于关注疾病,了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多。 - Hippocrates,中医：治病、救人、济世,以人为中心模式的基本点-进入病人的世界,Ian McWhinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”,帕奇亚当斯在六十年代末进入弗吉尼亚医学院学习，毕业后，他成立了一个学院，致力于更接近的人性化的治疗方法，八十年代中期他的个性化
