1湖北省村卫生室基本情况调查表（村表）鄂调 2011-01 表机构名称（村卫生室签章）： 本表由村卫生室填写，乡镇卫生院审核选择题请将选项编号标注在方框中，需填写数据的请将数据值填写在方框中；如选择“其他” ，请在后边的横线上详述一、 基本信息101 机构性质：1 中心村卫生室 2 普通村卫生室102 服务人口（人）：如为多村联办计算多村人口之和；如为一村多室填写全村人口）103 当地地理类型（以政府公文为准）：1 山区 2 丘陵 3 平原104 辖区面积（平方公里）：以政府公文为准多村联办计算多村面积之和；一村多室填写全村面积105 建立年份：请填写 4 位数，例如写为 1998 年，而非 98 年106 村卫生室的产权归属（以产权证为准，如无产权证，请选“其他” ，并注明无产权证）：1 乡镇卫生院 2 村委会 3 村医个人 4 其他个人 5 其他 107 管理模式：1 乡村一体化 2 村委会管理 3 自我管理 4 其他 108 如为乡村联办，村卫生室的分成比例（百分之，%）109 有无《医疗机构执业许可证》：1 无 2 有110 是否为新农合定点医疗机构：1 否 2 是111 行医方式：1 西医为主 2 中医为主 3 中西医结合二、人员情况201 人员总数202 其中：执业医师人数203 执业助理医师人数204 注册护士人数205 其他人员： 206 有乡村医师资格证人数207 其中：中医药从业人员人数208 其中：女性人员数209 其中：大专及以上学历人数210 其中：中专学历人数211 其中：中专以下学历人数212 其中：参加过乡村医生岗位培训人数注意：人员总数=执业医师+执业助理医师+注册护士+其他人员三、房屋情况301 房屋占地面积（平方米）302 业务用房面积（平方米）303 房屋所有权归属：1 乡镇卫生院 2 村委会 3 村医个人 4 其他个人 5 其他： 304 房屋结构：1 民居（改造） 2 专门建设305 房屋造价（千元）2306 有无单独诊断室： 1 无 2 有307 有无单独治疗室： 1 无 2 有308 有无单独观察室： 1 无 2 有309 有无单独健康教育室：1 无 2 有 310 有无单独药房： 1 无 2 有 311 房屋中有无其他设置：1 无 2 有 四、设备情况401 有无听诊器： 1 无 2 有402 有无血压计： 1 无 2 有 403 有无体温计： 1 无 2 有 404 有无压舌板： 1 无 2 有 405 有无出诊箱： 1 无 2 有 406 有无软尺： 1 无 2 有 407 有无身高体重秤： 1 无 2 有 408 有无污物桶： 1 无 2 有 409 有无储槽： 1 无 2 有410 有无换药盘： 1 无 2 有 411 有无敷料罐： 1 无 2 有412 有无观察床： 1 无 2 有 413 有无诊断床： 1 无 2 有 414 有无诊断桌： 1 无 2 有 415 有无药柜： 1 无 2 有 416 有无资料柜： 1 无 2 有417 有无治疗台： 1 无 2 有 418 有无高压消毒锅： 1 无 2 有419 有无输液架： 1 无 2 有 420 有无氧气袋： 1 无 2 有 421 有无小型器械包： 1 无 2 有422 有无胎心听筒： 1 无 2 有423 有无医用反光灯： 1 无 2 有 424 有无紫外线灯： 1 无 2 有425 有无针灸： 1 无 2 有426 有无火罐： 1 无 2 有427 有无电视： 1 无 2 有428 有无： 1 无 2 有429 有无 VCD： 1 无 2 有430 有无其他设备： 1 无 2 有 五、药品情况501 药品来源： 1 全部由上级（县卫生局、县医药公司、乡镇卫生院）配送 2 全部自行购买 3 二者兼有，配送为主 4 二者兼有，自购为主 5 其他 502 现有药品种类数（含口服药、注射液、外用药、中成药、中草药）503 其中：急救药品种类数3504 其中：中成药种类数505 其中：中草药和中药饮片种类数六、目前开展的主要业务601 开展常见病的初级诊治：1 否 2 是 602 运用中医药诊疗技术防治疾病：1 否 2 是603 儿童计划免疫接种：1 否 2 是604 儿童保健（生长发育监测、营养指导等）：1 否 2 是605 孕产妇保健（产前检查、产后访视等）：1 否 2 是606 传染病疫情、出生、死亡等卫生信息的统计和上报：1 否 2 是607 上级卫生部门安排的其他任务：：1 否 2 是，包括： 608 2008 年至 2010 年年均门诊人次数： 人次七、财务状况701a 2008 年至 2010 年平均每年上级拨款额（千元）701b 2008 年至 2010 年平均每年业务收入（千元）701c 2008 年至 2010 年平均每年其他收入（千元）702 2007 年至 2009 年省级专项建设经费（5000 元/年）到位情况：1.全额到位 2 部分到位 3 没有到位 4 其他 703a 2008 年至 2010 年平均每年业务支出（千元）703b 2008 年至 2010 年工作人员平均年收入（千元）704 2008 年至 2010 年药品收入占总收入的平均比重（%）705 是否开展了门诊统筹：1 否 2 是706 开始开展门诊统筹的年份707 2008 年至 2010 年门诊统筹占总收入的平均比重（%）八、村医公共卫生服务财政补助情况801 村医是否收到了此项补助：1 否（不必回答第七部分的其他题） 2 是802 有几人收到了此项补助803 补助的发放周期：1 每月 2 每季度 3 每半年 4 每年 5 不固定 6 其他 804 补助发放形式：1 现金 2 银行卡转账 3 折抵有关费用（即不发钱，而是抵扣应收费用）4 其他 805 每人每月的平均补助金额是（元/ 月）：例如每季度发放 1 次，每次 1000 元，此处填写为 333。
审核人： 填表人： 填表日期： 4湖北省村卫生室基本情况汇总表（乡镇表）鄂调 2011-02 表乡镇名称（乡镇卫生院签章）： 市 县 乡镇本表由乡镇卫生院填写，县卫生局审核选择题请将选项编号标注在方框中，需填写数据的请将数据值填写在方框中101 辖区行政村数量（以 2010 年末政府文件为准）102 辖区村卫生室数量（截至 2010 年末） 个，乡医总数： 103 有无一村多室现象：1 无 2 有104 一村多室的村庄个数并请将一村多室的详情罗列如下（前填村名，后填卫生室数量）：1 村有 个村卫生室 2 村有 个村卫生室3 村有 个村卫生室 4 村有 个村卫生室5 村有 个村卫生室 6 村有 个村卫生室7 村有 个村卫生室 8 村有 个村卫生室9 村有 个村卫生室 10 村有 个村卫生室105 有无多村联办村卫生室的情况：1 无 2 有106 属于联办的卫生室的个数。
并请将多村联办情况详细罗列如下（前面的横线填写联办的村卫生室名称，后边的横线填写参与联办的行政村名称）：1 卫生室由 村联办2 卫生室由 村联办3 卫生室由 村联办4 卫生室由 村联办5 卫生室由 村联办6 卫生室由 村联办107 乡镇卫生院所在地村卫生室数量108 空白村数量：空白村指本村无卫生室，也无与其他村联办村卫生室的情况，同时该村并非乡镇卫生院所在地审核人： 填表人： 填表日期： 5湖北省村卫生室人员养老情况调查表（县表）鄂调 2011-03 表填表单位名称： 市 县卫生局本表由县卫生局填写，市（州）卫生局审核。
选择题请将选项编号标注在方框中，需填写数据的请将数据值填写在方框中101 辖区内乡镇个数102 辖区内村卫生室工作人员是否享有养老保险：1 否（跳至结束） 2 是103 是否全县覆盖（截至 2009 年末）1 否 2 是（跳至 105）104 若非全县覆盖，覆盖的乡镇个数105 养老保险的平均缴费水平（元/月）106 养老。