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1、体外冲击波碎石术个案护理姓名：林英迎 住院号：D883175 性别：男 年龄：35 岁婚姻：已婚 教育程度：大专以上过敏史：无 既往史：无2015 年 3 月 18 门诊步行入院主诉：右侧腰部疼痛 1 周加重 1 天。 入院诊断： 双侧输尿管结石目前诊断： 左侧输尿管结石临床护理服务全过程1. 做好患者入院护理（1） 入院前：安排床位，病床选择准备整洁床单位，床边备胶袋（患者肾绞痛引起呕吐备用） ，暖水壶（装满水） 。（2）入院时： 做好交接，唯一身份识别标识 ;初步评估：神志清楚、对答切题，Bp:125/75mmHg，HR:80bpm，R:20 次/分; 专科： 肾区：双侧肾区膨隆，双肾区无
2、叩压痛，未触及肿块；输尿管区：双侧输尿管走向无压痛，未触及肿块；膀胱区：耻骨上区无明显充盈，未触及肿块，无压痛。尿道外口无红肿及分泌物。双侧睾丸、附件正常，精索静脉无增粗，输精管无增粗。患者腰部疼痛轻度，引患者至床边休息，减少活动。2. 入院后：入院宣教：病区环境介绍，办理门禁卡和探视卡以及订餐制度。入院评估: BADL（barthel 指数）：100 分，无需依赖，无需他人照顾。3. 协助医生体格检查（1）术前常规检查项目血 Rt，尿 Rt，大便 Rt，血清生化全套、特殊病原学检查、心电图、胸片、腹平片、腹部 B 超、IVP，腹部 CT。安排检查时间，做好预约尽早协助患者完善各项治疗，为尽快
3、完成手术做准备；外出时安排家属陪同，选择轮椅配送患者外出检查。（2）检查结果：尿 Rt：腹部 CT：左肾中度积液，符合考虑左输尿管下端结石所致。IVP：左输尿管下端结石，并梗阻点以上输尿管及左肾中度积液。右肾形态及功能未见异常。余项目正常入院后诊疗计划：予抗感染 、解痉止痛、利尿等对症治疗。 （3 月 18 日）完善相关检查。 （3 月 19 日）择期行行体外冲击波碎石治疗，必要时手术治疗。 （3 月 20 日）4. 严密观察病情动态监护患者患者入院后右腰部疼痛已完全缓解，无发热不适，二便调，未见肉眼血尿。生命体征平稳。提出护理诊断增强治疗成效术前主要护理诊断（1） 疼痛 与结石梗阻引起结石点
4、上端组织痉挛有关。（2） 有感染的危险 与梗阻引起尿液滞留体内而滋生细菌有关。（3） 焦虑 与疼痛及未了解治疗方案有关。护理措施（1）鼓励患者喝水 2L/d，遵医嘱予应用利尿药，增加排尿量。（2）鼓励患者多下床活动。（3）腰部疼痛时协助患者患侧卧位休息，并遵医嘱予应用止痛药。（4）告知患者治疗方案及配合措施，消除患者焦虑。（5）密切监测患者体温变化，生命体征变化。如出现高热，立即对症处理。（6）遵医嘱予静脉应用抗炎药。3 月 20 日 行体外冲击波碎石二级护理NS250ml + 七叶皂苷钠 15mg + VC 1g .iv qd呋塞米 20mg+NS20ml iv. Q12h甘露醇 125ml
5、 iv. Q12h 甲风霉素 1g+ns10ml qd曲马多缓释片，草木犀流片，吉法酯口服红外线治疗 bid冷疗术后抗炎及对症治疗，患肢加压包扎及冰敷术后复查: 肘关节正位及肱骨正位氯：109.8mmol/L PLT：329 WBC2.7 Hgb82 碎石后主要护理诊断（1）疼痛 与碎石后石街形成有关（2）焦虑 与碎石后排肉眼血尿有关，与未了解治疗效果有关（3）潜在并发症：肾挫裂伤护理措施（1）协助或者 30半卧位或患侧卧位，防止石街形成。（2）指导患者术后 1 小时后未出现呕吐不适可普食。（3）指导患者喝水 2L/d。（4）患者术后 3 天内下床活动安排患者家属扶行。（5）注意观察患者腰部体
6、征：患侧是否出现瘀斑，有无膨隆，患者是否有剧烈疼痛。（7）观察患者术后尿量、尿液颜色。（8）监测患者生命体征。（9）安排患者术后 X 线复查。5. 准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全诊疗计划项目：血 Rt，尿 Rt，大便 Rt，血清生化全套、心电图、胸片、腹部B 超，腹部 CT，IVP 检查 治疗方案：抗炎、止痛、利尿，择期行体外冲击波碎石。严格按照三查七对执行医嘱，检查及碎石前按照要求对患者做好准备。6. 对疑难危重患者制定全面个体护理计划或护理重点7. 由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性（非危重患者）8. 规范治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局体外碎
7、石术后注意观察患者是否出现肾挫裂伤，密切观察患者生命体征变化，腰部体征，腰部疼痛程度，班班交接。9. 根据病情和自理能力安排患者生活护理1. 患者间歇性腰部疼痛，外出检查时选用轮椅，并安排家属协助。2. 患者行体外冲击波碎石术后 3 天内下床活动安排护理人员或家属扶行。10. 提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理耐心为患者解释各项护理操作的目的、方法，及疗效。指导患者多喝水，解释增加尿量的作用。解释碎石后患侧卧位的作用。积极询问患者感受，密切观察患者心理变化。11. 督导患者康复训练（无功能障碍）12. 以患者感受为主导改善服务定时询问患者感受，及时解决患者问题，促进舒适，加强服务质量，尽量满足患者提出要求及日常所需。高效率完善检查，如期安排碎石治疗，缩短患者住院时间。13. 落实医院感染预防与控制措施在患者住院过程中执行标准预防技术，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术。保持病床单位整洁。执行手卫生。14. 出院随访和延续护理随访计划：计划碎石术后 2 周、一个月、半年回院复查腹部 x-ray，腹部 B 超，尿常规。出院后每 2 周电话随访患者排尿形态，腰部体征，腰部疼痛情况。指导患者低蛋白，高纤维饮食，多进食蔬菜水果，调节尿液酸碱性。喝水 2-3L/d，多运动。随访护理结局评估：（未完成） 。
