肝脏外科病理及分型

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1、肝 脏 外 科,2/85,肝脏外科手术发展简介,Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。 Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。 Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。 Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。 Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。 Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。 Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。 Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。 40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除。 60年代肝移植的开展。,3/85,我国肝脏外科的三次高潮,1951年对肝内管道腐

2、蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。 基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展第二次高潮。 1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。,4/85,我国肝癌手术的早期的经验 （曾宪九1964年）,肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。 广泛肝切除术应极慎重。 肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。 远期治疗效果似与肝切除量不成比例。 肝硬化的病人应作较保守的肝切除。,5/85,肝脏解剖生理,6/85,10/85,12/85,肝血供,肝动脉:2530%，供氧4060% 门静脉:7570%，供氧6040% 总血流量占心排除量的1/4， 正常每分钟可达1

3、500ml,13/85,生理功能,泌胆:6001000ml 代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。 凝血: 解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、储血功能: 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。,14/85,分类：细菌性 阿米巴性,肝 脓 肿 liver abscess,15/85,细菌性肝脓肿,细菌入肝途径: 胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G大肠杆菌、厌氧菌 肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌 门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。

4、 G、厌氧菌 淋 巴:混合感染， G、厌氧菌 肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。,16/85,临床表现与诊断,感染中毒症状:高热，弛张热 肝区疼痛、肝脏肿大 体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。 实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。 B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。,17/85,18/85,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,19/85,治疗,穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。 切开引流，阿米巴脓肿10cm 全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白 抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。 肝叶切除。 中药清热解毒。,肝脓肿经

5、腹腔切开引流术,切口,在最软处试验穿刺,顺针方向伸入止血钳扩大引流,伸入手指分开间隔,脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流,较大肝脓肿的处理,肝脓肿对口引流,(2)肝脓肿灌注冲洗,(3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿,22/85,原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。 死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。 胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫病较多的地区。 4049岁为多，男女之比为35:1。可见于各年龄段，肝癌死亡

6、率越高的地区发病年龄越低。 上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。 亚临床肝癌的提出促进治疗进展。,23/85,自然病程,亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。 甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。 亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月,24/85,病因及病理,病因 慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染) 。 病理 大体:巨块型

7、、结节型和弥漫型。 组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。 肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。 浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。,25/85,病因,乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变 在中国约有7080的肝细胞癌患者是HBV携带者。 化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染 其它危险因素 酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。,26/85,病理及分型,大体分型： 结节型 最常见，多伴有cirrhosis 巨块型 单发,巨大包块，或由许多密集的结节

8、融合而成，较少伴cirrhosis 弥漫型 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和 cirrhosis区别。 组织学分型： 肝细胞癌 约90，大多伴有 cirrhosis 胆管细胞癌 约5，罕见合并 cirrhosis 混合型肝癌 约占5 纤维板层型肝癌及其它类型,27/85,特殊类型的肝细胞癌,纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver） 是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所有肝细胞癌的12。 其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的肝细胞。 具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背景及 cirrhosis，AFP常为

9、阴性，肿瘤常为单发以及生长较慢、预后较好的特点。,29/85,30/85,31/85,临床表现,原发性肝癌早期无特征性 一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。 肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。,32/85,中晚期的临床表现,1、肝区疼痛 为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。 全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、

10、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。,33/85,中晚期的临床表现,3、肝脏肿大 中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。 4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。,34/85,特殊的临床表现,癌旁综合征（paraneoplastic syndrome） 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。 1030的肝癌病人可发生低血糖症210的病人可发生红细胞增多症，cirrhosi

11、s病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。 其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。,35/85,辅助检查,定性检查（肝癌标志物检查） AFP: AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP，只有中度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞，因而合成AFP较多。我国肝癌患者中有30-40属AFP阴性。AFP检测中的假阳性率约为2见于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发性肝癌和少数胃肠道癌。 铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可

12、有助于早期诊断。 肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。 肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。,36/85,影像学检查（定位）,超声影像 好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危人群进行普查具有重要意义。 新型螺旋CT扫描 可检出直径1厘米的病灶，是目前检查小肝癌最理想的方法。 MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血管瘤定性诊断的可靠性达95以上。 选择性或超选择性动脉造影（ 1厘米） 近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌的重要方法。 但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与CT。 放射性核素显像 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。,37/85,诊断标

13、准与鉴别诊断,诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。,38/85,诊断标准（卫生部医政司，1991),临床诊断 如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法400ug/L，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。 影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： AFP200ug/L

14、； 典型的原发性肝癌影像学表现； 无黄疸而ALP或GGT明显升高； 远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞； 明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis,39/85,肝癌的早期诊断问题,肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。 必须改变千百年来“等”病人的作法。 拓宽诊断思路。 半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。 思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。,40/85,治疗,治疗原则 早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。 对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗，争取二期切除。 对复发肝癌可

15、行综合治疗和再切除。 对合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可实施肝移植手术。,41/85,手术治疗,肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓、 手术方法和手术死亡率 在不合并肝硬变者肝脏切除量不能超过70%，中度肝硬变者不超过50%，而严重肝硬变者不能行肝叶切除术。规则性肝叶切除术已经被局部切除术所替代，二者的效果类似。 在有选择的病例中，手术死亡率已由50年代的20降至1。手术死亡率与肝硬化和术后肝功能衰竭密切相关。,42/85,大肝癌和复发性肝癌的治疗,不能切除的大肝癌，首先经肝动脉（TACE)以及其它方法治疗后，使肿

16、瘤缩小后进行二期切除。术后5年生存率可高达56（樊嘉，等。1997） 对复发性肝癌，积极行再切除术亦可使5年生存率提高20。,43/85,经肝动脉插管栓塞化疗（TACE),常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明胶海绵 最佳的方法:选择性栓塞 肿瘤缩小后，36个月必须手术切除 对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，TACE确实能改善其预后。 经TACE治疗后，一些病人获得了手术切除的机会，极少数病人的病灶甚至消失。 但术前行TACE的价值仍需商榷。,44/85,肝动脉插管术(手指导引插管),肝血管药物泵植入术,45/85,其它外科治疗,冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快速达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。 射频消融 肝动脉结扎（HAL）后可使肿瘤大部分坏死。肝动脉插管药物灌注（CHAI）可大大提高肿瘤局部化疗药