《肝病幻灯1讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝病幻灯1讲解（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性乙肝中西医 治疗与保健 李玉和 长江大学医学院,健康为本,前 言 1、病原学三个绝对转阴 HBeAg HBV_DNA 抗_HBc_IgM 2、转氨酶绝对恢复正常 3、胆红素绝对恢复正常 4、及时、有效的治疗达到以上五个效果 肝硬化基本不会发生 5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐渐 好转,二 治疗思路 1、中西医结合以中医为主 2、综合治疗（根据循证医学与个体化治疗 原则） 3、病原学治疗与免疫学治疗,三 选题目的 1乙肝的高发性（10%）：以青少年为多 2难治性：病情反复 、 病人乱投医 相信广告 3危害性：长期病毒携带 具有传染性 肝硬化 肝癌,提 要,慢性乙肝的系统回顾 慢性乙肝治
2、疗的临床研究 乙肝病人的自我保健,乙型病毒性肝炎系统四顾,（1）病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒 HBV颗粒直径为42nm，包膜上的蛋白质，亦称乙肝表面抗原（HBsAg）在肝细胞内合成，大量释放于血液循环中，本身无传染性,HBV的核心部分含有：HBV-环状双股DNA、HBV-DNAP（DNA聚会酶）、HBcAg（核心抗原）、HBeAg（e抗原），是病毒复制主体 HBV基因组又称HBV-DNA,含3200个碱基对，分为正（S），负（L）两链，L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）,1）HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等四个亚
3、型，我国以adr和adw为主。抗HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不同亚型病毒仍可感染,2）HBcAg、抗-HBc系统IgM型抗-HBc 标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期 IgG型抗-HBc是过去感染的标志,HBcAg是HBV颗粒的核心结构，存在于细胞核，通常血液不易检测 HBcAg阳性表示HBV复制 （通常只检测二对半）,3）HBeAg、抗-HBe HBeAg阳性是HBV活动性复制和传染性重要指标 抗-HBe紧接着HBeAg的消失而出现于血液中，表示病毒复制已减少，传染性降低,（2）慢性乙肝的临床诊断 1）慢性迁延性乙型肝炎 病程超过半年 病情较轻，可有肝区痛和乏力等 轻度肝功能损害
4、或ALT升高 肝活检符合迁肝的改变 不具备慢性活动性肝炎条件,2）慢性活动性乙型肝炎 病程超过半年 症状明显，肝肿大，质中硬 可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌 或脾肿大 ALT反复或持续升高，伴有蛋白功能异 常，如A/G比值下降或倒置，或血清胆 红素长期或反复升高,（3）慢性乙肝的病原学诊断 1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg DNAPHBV-DNA、抗-HBc-IgM，当中有一项阳性，结合临床，可诊断现症HBV感染 2）抗-HBc-IgM阳性。 3）高滴度抗-HBc（超过1/80）表示HBV有活动性复制；低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志 4）HBV-DNA阳性、标志病毒复制,（
5、4）慢性乙肝的肝功能诊断 1）酶学诊断ALT（血清谷丙转氨酶）又 称GPT升高为肝损害标志。AST （GOT）升高 2）蛋白功能检测诊断 血清胶体稳定试素：CCFT脑磷脂胆固 醇絮状试验、TTT（麝香草酚浊度试验） ZnTT（硫酸锌浊度试验）比值均升高 蛋白比值下降或倒置：A/G,3）色素代谢功能检测诊断 胆红素（BIL）定量升高 黄疸指数升高 凡登白试验阳性（胆红素定性试验）,(5）慢性乙肝治疗原则 住院标准：胆红素升高、转氨酶升 高，或凝血酶原时间延长者 定期复查血清学，肝功能 休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳等 护肝药的应用 肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣 葡萄糖加维C等 干扰素的应用等,慢
6、性乙肝中西医治疗的临床研究摘要,一、以关幼波乙肝方为基础方，主药为茵陈蒿、白茅根、龙胆草、草河车、车前子、泽兰，并随证加减用药，亦可常规加入三组对药；白花蛇舌草与蒲公英，泽兰与虎杖，柴胡与枳壳。二、中医辨证治疗对改善自觉症状非常有效，但HBsAg、HBeAg转阴率不一定高。因此，在辨证用药的同时应选用抑制、消除乙肝病毒的药物,三、降酶与治“大、小三阳”药物的选择，降酶首选五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片；治“大、小三阳”或乙肝恢复期主选药物有：冬虫夏草、紫河车、生黄芪、黑剌蚁、丹参等。四、肝硬化的治疗，突出抗病毒，调整免疫、抗纤维化三大关键，主方以大黄蔗虫丸或鳖甲煎丸，随证加减用药。五、抗病毒
7、治疗和免疫调节并重 介绍了-干扰素（IfN-）、胸腺肽（T1） 单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP），拉米夫定的药物机理、适用症，用法、用量、注意事项。六、中成药及其提取药物主要讨论了叶下珠制剂及甘利欣的用法、用量、作用机理及其适应症,1、名老中医经验 笔者在治疗乙肝中，推崇以关幼波老师的乙肝基础方为主1，其基础方为：茵陈蒿、鲜白茅根各30克，龙胆草9克，草河车、车前子各15克、泽兰12克、紫花地丁30克、丹皮、黄柏各10克、白花蛇舌草30克；加减用药为：热重于湿加炒栀子、生石膏、酒大黄，湿重于热加藿香、薏苡仁、草豆蔻，ALT增高者，重用清热解毒药板兰根、败酱草，肝肿大明显者，重用清热凉血化瘀药如
8、紫草、丹参。关老认为：乙肝多属湿热弥漫三焦，结于肝胆，蕴于血分，阻滞肠胃所致，治疗以清热化湿，活血解毒为法，治疗中，紧紧抓着乙肝病机：“气、血、痰”进行针对性治疗,笔者在处方中，亦常加入三组对药 ：1）、白花蛇舌草与蒲公英清热解毒，保肝、利胆、降酶；2）、泽兰与虎杖一寒一温，舒肝气而通经络，化瘀血而祛湿解毒；3）、柴胡、枳壳疏肝理气，解郁而条达肝气，以利驱邪外出，同时又能引诸经入肝经以达病所。在关老的基本方中，亦可选择性加入抗HBV-DNA的药物，单味中药高效药为：叶下珠、贯众、佩兰、荔枝核、珍珠菜、黄柏、茯苓、丹参、大活血、犁头草 中药复方汤剂：茵陈蒿汤、小承气汤,2、中医辨证治疗,中医辨证
9、治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性；对改善患者的自觉症状非常有效，特别对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有较好的疗效；其方法多为中医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤。肝肾阴虚以知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减，通过以上辨证治疗后，临床症状一般消退较快，但HBsAg、HBeAg阳性转阴率不一定高，因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物,3、降酶与治“大、小三阳”药物的选择,3.1降酶 首用五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片，是目前降酶高效，速效的药物，其用药指征为：气虚而无明显气滞，阴虚而无明显湿热，肝郁而无明显血瘀，脾虚而无
10、明显湿困，肾虚而无明显水泛者，但其反跳率较高，如配合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用，可大大降低其反跳率；兼湿热气滞者，可选用以茵陈、栀子、大黄为主药，兼瘀血者可加入当归、泽兰、赤芍等,慢性肝炎后期成早期肝硬化者，由于此时ALT长期波动时高时低，为热毒残留未消，邪虽不盛，但正气虚衰，无力祛邪，治疗当以扶正为主，兼顾祛邪，常用药有黄芪、白术、山药、山茱萸、枸杞等，这些药大都具有增强机体代谢及免疫功能，使肝细胞营养得到改善，功能得以恢复，由于滋补药多味厚，不可用量过大或时间过长，临床单纯滋补降酶甚少，而多以滋补为主，清补结合,3.2治“大、小三阳”,如单纯乙肝病毒携带或称“大三阳（HBsAg、H
11、BeAg、抗-HBc阳性）”，“小三阳”（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性）或乙肝恢复期，可用冬虫夏草、紫河车 生黄芪、黑剌蚁制成散剂或胶囊，或用黄芪、丹参按3：2制成胶囊，长期服用 可使HBsAg或HBeAg阴转,如肝功能异常，转氨酶增高，可随证加入五味子、土茯苓、白花蛇舌草 虎杖；如黄疸明显者在主方中加入茵陈蒿、大黄；如蛋白偏低、蛋白倒置者，选用黄芪、当归、鳖甲；腹胀纳差加砂仁、焦三仙；肝区痛胀不适加郁金、玄胡；早期肝硬化者加鳖甲、当归、桃仁,4、肝硬化的治疗,对于肝硬化的治疗，必须标本兼顾，培本及源；所以在用药中要紧紧扣着抗病毒 调整免疫、抗肝纤维化这三大关键，常用主方为大黄蔗虫丸
12、，临床运用时，加入茵陈、白花蛇舌草清热解毒凉血活血，相当于抗病毒的作用；加入紫河车、黄芪、紫草、丹参，扶正培本，清热凉血，相当于调整免疫的作用；加入鳖甲、炮甲活血化瘀软肝，相当于抗肝纤维化的作用,据祝谌予治肝病经验介绍，治疗肝硬化必须分期论治，早期因肝失疏泄，气结肝经，以肝区胀痛或隐痛、腹胀、嗳气等气滞症状为主，常用柴胡疏肝散加入青皮 郁金等药；中后期病久入络，以胁下痞块，两胁刺痛，面色晦暗赤缕，舌质紫暗等瘀血症状为主，常用膈下逐瘀汤加入两组对药：丹参配茜草，凉血活血，破积消徵；白蒺藜配合欢皮、疏肝解郁、活血祛瘀,对于腹水的病人，常用中西医结合的方法，中药治疗宜培补脾肾，利水消肿，活血通络，常
13、用已椒苈黄丸，加入适量甘遂末或牵牛子，利尿通便、攻逐水饮，使积水前后分利。在内服药同时，亦可应用外敷法，可用甘遂粉1.5克3克，麝香少许敷脐，每日敷贴1h，亦可用芒硝6克，麝香少许敷脐部，每日3h，可使药性渗入体内刺激肠管，增加肠蠕动，产生泻下作用,由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）比例失常者，采用活血化瘀与补益法合用，常用四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸。由肝硬化引起的黄疸加茵陈20100克；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草30克、白茅根60克、另加云南白药3-6克，每日3次口服；肝性脑病加石菖蒲10克、郁金15克,5、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重,慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是
14、受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏 感染肝炎病毒的结局取决于机体免疫反应调节、病毒变异和病毒复制，因此 抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节，临床常选用以下药物治疗,5.1 -干扰素（IfN-）IfN-在终止病毒复制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg清除率增高，并缩短清除时间，常用量为36Mu，隔日一次，肌注或皮下注射，连用612个月，疗效为30%50%的病例获完全或部分应答，但HBsAg转阴率很低，IfN-与胸腺肽联用疗效可能提高,关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：年龄2050岁；病程在57年内；肝功能ALT在100200u/L左右；HBeAg阳性，HBV-DNA阳性
15、根据第七届国际病毒性肝炎会议（1990年）讨论指出，-干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低浓度者，对己有肝硬化和抗-HBe阳性者无效,5.2 胸腺肽（Ta1）Ta1为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（zadaxin），是免疫调节剂，能增强T细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射1.6mg，2次/周，连用6个月。经本品治疗慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg转为抗-HBe，HBV-DNA持续消失，病情缓解，适用于肝功能损害严重，不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患者，如与IfN-合用则疗效更好。Ta1能通过诱导T淋巴细胞分化成熟，增加IfN-，IfN-和其他淋巴因子的生成，达到提高机
16、体免疫功能，增加抗病毒的疗效,5.3 单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）Ara-AMP为抑制HBV-DNA的药物，其抗病毒作用较强，有报导15例HBeAg阳性的慢活肝，用Ara-AMP治疗，结果10例DNA-P阴转，本药副作用较大，停药后易反跳，不易单独使用。亦有人报导，Ara-AMP与T1同时应用，Ara-AMP0.4/d，肌注，30天为一疗程，依据病情可连用3个疗程，每日配合肌注Ta11230mg，3个月后HBeAg阴转率为56.3%63.2%，HBV-DNA阴转率为50%60%，未见严重的毒副作用。Ara-AMP疗效与IfN-相似,5.4拉米夫定 拉米夫定为三噻胸苷的阴性异构体，每次100mg，1次/d，口服，疗程1年，可使HBV-DNA滴度下降102103倍，治疗过程中HBV-DNA抑制率达87%，39%的病人HBeAg转为抗-HBe，72%的患者ALT下降，长期应用有耐药
