第五节--糖尿病病人的护理

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1、第七章 内分泌代谢疾病病人的护理,第六节 糖尿病病人的护理 Diabetes Mellitus(DM),重点与难点,学习重点 DM身体状况；DKA的诱因和身体状况。 DM饮食护理，运动疗法的护理及口服降糖药和胰岛素治疗的护理。 DKA抢救配合；DM健康指导。 学习难点 DM饮食护理。 DM口服降糖药的护理。 胰岛素治疗的护理。,糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢综合征。由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍，随着病程延长，出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织慢性进行性病变，

2、引起功能缺陷及衰竭。 机制：遗传因素+环境因素胰岛素分泌和/或作用缺陷代谢紊乱血糖。,【概述】,高血糖,胰腺B细胞 释放胰岛素,细胞吸收葡萄糖,血糖正常,低血糖,胰腺细胞 分泌升血糖素,肝脏释放葡萄糖,正常血糖值,正常人在空腹血糖浓度为3.96.0mmol/L。 空腹血糖浓度超过7.0mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L称为高血糖，。 血糖浓度低于3.9mmol/L称为血糖减低， 血糖浓度低于2.8mmol/L称为低血糖，,临床特点：三多一少：多尿、多饮、多食及消瘦。慢性病变眼、肾、神经、心脏及血管等。急性代谢紊乱DKA、高渗性昏迷。 2010年全球糖尿病病人2.85亿，我国是糖尿病患病人

3、数最多的国家，糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,【概述】,糖尿病新分型（WHO，1999）,1型糖尿病(T1DM) 2型糖尿病（T2DM） 其他特殊类型 妊娠糖尿病（GDM）,1型糖尿病 （1）遗传易感性+病毒感染等环境因素 （2）免疫介导破坏B细胞 2型糖尿病 （1）遗传易感性 （2）环境因素：肥胖、应激、化学品、心理因素等 （3）胰岛素抵抗和B细胞功能的缺陷,【病因及发病机制】,【病因及发病机制】,【护理评估】,(一) 健康史 详细询问病人有无糖尿病家族史 。 有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史。 了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体

4、力活动等情况，体重变化，妊娠次数、新生儿出生体重等。,【护理评估】,（二）身体状况 1.代谢紊乱症群 典型病人出现“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒 （包括外阴瘙痒 ）、四肢酸痛麻木、月经不调、便秘等。,1、代谢紊乱症群 （1）“三多一少”-多尿、多饮、多食和体重减轻,多饮 多食,多尿,体重 减轻,【护理评估】 （二）身体状况,2. 皮肤瘙痒 多见于女性病人，由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。 3. 其他症状 四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。,【护理评估】 （二）身体状况,【护理评估】,（二）身体状况 2.急性并发症糖尿病酮症酸中毒DKA 概

5、念：糖尿病加重，脂肪分解加速，产生大量酮体，致代谢紊乱加剧，产生代谢性酸中毒。 多见于1型糖尿病，常有自发酮症倾向，也见于2型糖尿病加重时 酮体：乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮,【护理评估】,（二）身体状况 2.急性并发症DKA 机制：酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮）强酸，消耗体内储备碱+代谢紊乱酮症酸中毒。 诱因 ：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死、有时还可以无明显诱因。,（二）身体状况 2.急性并发症DKA 临床表现 ： 前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮，有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：当酸中毒出现时

6、则表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降，血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：重度脱水，休克，各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷，血尿素氮及肌酐升高；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH7.1）。,【护理评估】,【护理评估】,（二）身体状况 2.急性并发症DKA 检查：尿酮、尿糖强阳性 血糖16.733.3mmol/L 血酮：超过3.0mmol/L PH值：降低，CO2结合力降低,【护理评估】,（二）身体状况 2.急性并发症高血糖高渗状态 多见于2型糖尿病

7、5070岁老人，约2/3病人DM病史不明显。 诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等。,【护理评估】,（二）身体状况 2.急性并发症高血糖高渗状态 临床表现 严重高血糖+无明显酮症酸中毒+脱水、意识障碍 起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，周围循环衰竭，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷。,【护理评估】,（二）身体状况 2.急性并发症高血糖高渗状态 检查：尿：尿糖强阳性，尿酮多阴性或弱阳性。 血：血糖多 33.3mmol

8、/L，血钠155mmol/L, 血酮多 正常或轻度升高。 血浆渗透压显著升高，一般在350mOsm/L以上。 血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）常升高，反映严重脱水和肾功能不全。,（二）身体状况 2.急性并发症感染 疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。 足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。 肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。 肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,【护理评估】,（二）身体状况 2.急性并发症低血糖 一般血糖浓度2.8mmol/L称为低血糖，糖尿病病人3.9mmol/L，就属于低血糖。

9、多见于使用降糖药物后，出现血糖过低现象 临床表现：交感神经兴奋（心悸、手抖、饥饿感、出汗等）+CNS（神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等），老年病人则表现为行为异常或其他非典型症状。,【护理评估】,【护理评估】,（二）身体状况 3.慢性并发症 大血管病变：最严重且突出的并发症，脑、心及肢体动脉硬化。冠心病 ,是2型糖尿病死亡的主要原因。 微血管病变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。 肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖尿病肾病（多见于病史超10年者，也是I型主要死因）和视网膜病变（多见于病程超过10年）为常见，可导致尿毒症、失明。,【护理评估】,（二）身体状

10、况 3.慢性并发症 神经病变：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏等。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调和直立性低血压等。,【护理评估】,（二）身体状况 3.慢性并发症 糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏 主要表现为足部溃疡与坏疽，严重者截肢。 诱因：修脚损伤、烫伤、外伤、搔抓破溃、真菌感染等,【护理评估】,（三）辅助检查 项目： 1、尿糖测定：受肾糖阈影响，尿糖阳性提示血糖超过肾糖阈（10mm/L）,阴性不能排除糖尿病 2、血糖测定 :诊断主要监测病情和治疗效果主要指标,【护理评估】,（三）辅助检

11、查 3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，口服溶于250300ml水内的无水葡萄糖粉75g或标准馒头2两，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5分钟之内服完。 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别在前臂采血测血糖。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。 结果：2hPG7.7mmol/L（139mg/d1）正常 7.8-11.0mmol/L（140-199mg/d1）糖耐量减低IGT 11.1mmol/L（200mg/d1）考虑糖尿病,【

12、护理评估】,（三）辅助检查 4、糖化血红蛋白（GHbA1）测定 糖化血红蛋白是糖 与血红蛋白的氨基发生的一种不可逆的蛋白糖化反应 量与血糖浓度呈正相关 因红细胞寿命为120天，此值反映近812周的总血糖水平 5、胰岛细胞功能检查-胰岛素、C-肽释放试验 了解胰岛细胞储备功能 6、其他检查 血脂、尿常规、肾功能、心超、泌尿系B超、眼底检查、血气分析、血酮、血电解质及影像学检查等,【护理评估】,（四）心理-社会状况 糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需终身治疗且须严格控制饮食，易致失去生活乐趣感，常自诉孤独无助，产生悲观情绪；部分病人持消极态度，或缺乏信心不能坚持治疗；因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁，产生

13、沮丧、恐惧心理。,【护理评估】,（五）诊断要点 糖尿病诊断标准： 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/d1） 或 空腹葡萄糖7.0mmol/L（126mg/d1） 或 口服葡萄糖耐量试验中，2h11.1mmol/L（200mg/d1） (症状不典型，需重复检查，不做第3次),（五）诊断要点 术语解释： 1.空腹：指810小时内无任何热量摄入 2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻 3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.0mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )

14、 5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病 6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 为正常 7.口服葡萄糖耐量减低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 为减低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考虑糖尿病 补充说明： 1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。 2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。,【护理评估】,1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 病因 胰岛细胞破坏 胰岛素抵抗和或分泌不足 起病方式 急 缓慢而

15、隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗 口服降血糖药治疗反应 差 有效,1型与2型糖尿病的鉴别,【护理评估】,（六）治疗要点 强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。 国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗五大要点，包括饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。 具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗。,治疗要点,药物,健康教育,饮食治疗,运动治疗,血糖监测,药物治疗,一、 健康教育,是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。 目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善和提高糖尿病病人的生活质量。 方式：集体教育、小组教育、个体化教育,治疗要点,二、饮食治疗,饮食原则：合理控制总热能，热能