股骨头坏死相关知识集锦v20

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1、 股骨头坏死 知识集锦 网上搜集整理。 股骨头缺血性坏死（AVN）又称股骨头坏死（ONFH）是股骨头血供中断或受损， 引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌 陷、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。 2017-10-27 股骨头缺血性坏死知识集锦 （V1.0） 目录目录 一、什么是股骨头 . 2 二、什么是股骨头缺血性坏死 AVN . 4 三、AVN 的症状 . 4 临床表现 . 4 综合检查 . 5 诊断 . 6 鉴别诊断 . 7 四、AVN 的病因 . 9 五、AVN 的分类 . 11 六、AVN 的治疗 . 13 七、AVN 的治愈标准 . 1

2、7 八、AVN 的康复与保健 . 18 九、其它注意事项 . 25 一、什么是股骨头 股骨头就是支撑身体上半部分的两根骨头，具体位置在骨盆下方，骨 盆那里一边一个髋臼，两个股骨头正好和髋臼配合，起到支撑上体的作用。如果 从外面看就是在臀部的后下方。股骨是人体最重要的骨骼，股骨头更为重要，人 的直立行走、活动、劳动都依靠股骨头的支撑作用。所以股骨头也是最容易受伤 的部位。 股骨是人体最重要的骨骼，股骨头更为重要，人的直立行走、活动、劳动都 依靠股骨头的支撑作用。如下图： 人体骨骼图人体骨骼图 髋关节打开节囊图 二、什么是股骨头缺血性坏死 AVN 股骨头坏死 （osteonecrosis of t

3、he femoral head ， ONFH）又称股骨头缺血性坏死（avascularnecrosis ， AVN）是股骨头血供中断或受损， 引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复， 继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见 的难治性疾病。 本病可分为创伤性和非创伤性两大类， 前者主要是由股骨颈骨折、 髋关节脱位等髋部外伤引起， 后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。 三、AVN 的症状 临床表现 股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷 后， 可出现髋关节活动范围受限。 局部深压痛， 内收肌止点压痛， 部分患者轴叩痛可呈阳

4、性。 早期由于髋关节疼痛、Thomas 征 (Thomas 征【译】：又称髋关节屈曲挛缩试验，若患 肢随之翘起而不能伸直平放于床面上，即为阳性体征。)、4 字试验阳性（“4”字试验操作 方法：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一 手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且 或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。）；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis 征（又 称 Galeazzi 征，患者仰卧，屈髋屈膝，两足平行置于床面，比较两膝高度。不等高为阳性， 提示较低一侧股骨或胫骨短缩，或髋关节后脱位。）及单腿独立试验征可呈

5、阳性。其他体征 还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有 髋关节脱位者还可有 Nelaton 线上移，Bryant 三角底边小于 5cm，Shenton 线不连续。 主要有以下几点： 疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺 样、 钝痛或酸痛不适等， 常向腹股沟区， 大腿内侧， 臀后侧和膝内侧放射， 并有该区麻木感。 关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早 期症状为外展、外旋活动受限明显。 跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所 致。早期往往出现间歇性跛行

6、，儿童患者则更为明显。 体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4 字试验阳性，伽咖 s 征阳性，A11is 征阳性 TKdele 叻 uq 试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半 脱位体征。有时轴冲痛阳性。 X 线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。 综合检查 1.临床检查 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要 明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。 2.X 线摄片 对早期（0、期）诊断困难，对期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透 X 线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷

7、等。推荐取双髋后前位（正位）和蛙式 侧位进行 X 线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。 3.MRI 扫描 典型 AVN 的 T1加权像改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信 号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加权像可出现双线征。建议的扫描序列 为 T1及 T2加权像，对可疑病灶可另加 T2抑脂或短 T1反转恢复（STIR）序列。一般采用冠 状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。 轧增强 MRI 对早期 AVN 检测特别有效。 4.核素扫描 诊断早期 AVN 敏感性高而特异性低。采用 99m锝二磷酸盐扫描若出现热区中

8、有冷区即 可确诊。但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻 找多部位坏死灶。单光子发射体层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。 5.CT 检查 对于、期病变，可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨 下骨等情况。CT 显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于 MRI 及 X 线片，加用二维重建可 显示股骨头冠状位整体情况。CT 扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。 诊断 1.主要标准 （1）临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活 动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。 （2）X 线片改变股骨头塌陷，不

9、伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下 骨有透 X 线带（新月征，软骨下骨折）。 （3）核素扫描示股骨头内热区中有冷区。 （4）股骨头 MRI 的 T1加权像呈带状低信号（带状类型）或 T2加权像有双线征。 （5）骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于 50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓 坏死。 2.次要标准 （1）X 线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头 外上部变扁。 （2）核素骨扫描示冷区或热区。 （3）MRI 示等质或异质低信号强度而无 T1像的带状类型。 符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数4（至 少包括一种 X 线

10、片阳性改变），则可能诊断。 3.其他 可通过询问病史、临床查体、X 线摄片、磁共振成像（MRI）、核素扫描、计算机体 层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。 鉴别诊断 对具有类似的 X 线改变或 MRI 改变的病变，应注意鉴别。 1.具有类似 X 线改变疾病的鉴别诊断 （1）中、晚期骨关节炎 当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其 CT 表现为硬化并有囊形变，MRI 改变以低信号为主，可据此鉴别。 （2）髋臼发育不良继发骨关节炎 股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间 隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与本病容易鉴别。 （3）强直性脊柱炎累及髋关节 常见

11、于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点 为 HLA-B27 阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分 患者长期应用皮质类固醇可合并 AVN，股骨头可出现塌陷但往往不严重。 （4）类风湿关节炎 多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股 骨头关节面及髋臼骨侵袭，鉴别不难。 2.具有类似 MRI 改变疾病的鉴别诊断 （1） 暂时性骨质疏松征 （ITOH） 可见于中年男女性患者， 属暂时性疼痛性骨髓水肿。 X 线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI 可见 T1加权像均匀低信号，T2加权像高信 号， 范围可至股骨颈及转子部， 无带状低信号， 可与本病鉴

12、别。 此病可在 36 个月内痊愈。 （2）软骨下不全骨折 多见于 60 岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋 部疼痛，不能行走，关节活动受限。X 线片示股骨头外上部稍变扁，MRI 的 T1及 T2加权像 显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂像显示片状高信号。 （3）色素沉着绒毛结节性滑膜炎 多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特 点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT 及 X 线摄片 可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵袭，关节间隙轻、中度变窄。MRI 示广泛滑膜肥厚，低 或中度信号均匀分布。 （4）股骨头挫伤 多见于中年有髋关节外伤史患者，表现

13、为髋部痛及跛行。MRI 位于 股骨头内的 T1加权像中等强度信号、T2加权像高信号，内侧较多。 （5）滑膜疝 此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI 示 T1加权像低信 号、T2加权像高信号的小型圆形病灶，多侵袭股骨颈上部皮质，通常无症状。 四、AVN 的病因 通过多年研究，骨病专家在股骨头坏死的高危人群中研究总结出那些易引发股骨头坏 死症状因素： 长期应用糖皮质激素者 患者长期病情没有得到控制或治疗疗效，需要长期大量服用糖皮质激素来控制病情。 长期大量饮酒者 酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。有长期大量饮酒习惯的朋 友，如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛，

14、年龄又在 3050 岁（喝酒引发的股骨 头坏死多发年龄段），一定要小心，尽快去医院做 CT 或核磁共振检查，可以看出骨质出现 的一些细微变化。股骨头坏死在临床上已经很多见，成为影响人们身体健康、致残率很高的 多发疾病。近些年来，酗酒引起的股骨头坏死的发病率呈明显上升趋势，在一些医院已占全 部股骨头坏死住院病人的 1/3，造成的危害十分严重。 有过髋部外伤史者 生活、工作、运动中不慎而造成的股骨颈骨折、髋关节脱位或无骨折脱位的髋部外伤 均可造成供应股骨头的血管受到损伤， 为以后的股骨头坏死埋下了很大的隐患。 其中以股骨 颈骨折并发股骨头坏死者最为多见，约占到该类骨折的 30%。 患有风湿性疾病

15、（系统性红斑狼疮、类风湿等）者 风湿性疾病则指一大类病因各不相同但共同点为 累及关节及周围软组织，包括肌、韧带、滑囊、筋膜的疾病。关节病变除有疼痛外尚伴有肿 胀和活动障碍， 呈发作与缓解交替的慢性病程， 部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭， 使得骨质松软，从而触发骨变，导致股骨头坏死。 其他 潜水、飞行人员、肥胖症、高血压、糖尿病、动脉硬化、痛风、需接受放疗者、烧伤 后、血红蛋白病等，也是容易发生股骨头坏死的高危人群。 另外，很多人因为工作忙，导致身体得不到适当的运动，也容易患上股骨头坏死。 中医认为疾病发生原因为外因和内因，且内因外因相互作用，使人体阴阳失去平衡， 气血的失恒而生疾，亦称

16、“髀枢痹“、“骨痹“、“骨萎“。中医认为机体体质虚弱，抗病能力低 下， 肝肾精血不足， 致使骨质疏松， 是股骨头缺血性坏死的潜在原因。 病变涉及肝、 脾、 肾。 肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓生，髓满则骨坚。反之，则髓枯萎，失去应有的再生能 力。肝主筋藏血与肾同源，二者荣衰与共，若肝脏受累、藏血失司，不能正常调节血量，血 液营运不周，营养难济，是造成股骨头坏死的重要因素。脾主运血，脾失健运、无化气源， 则筋骨肌肉皆无气以生。 病变发生后， 骨与软骨挫裂伤， 气血不通畅， 经脉瘀阻， 血行障碍， 肢体失去营养，再生和修复能力减退，因而产生本病。其发生原因如下： 、外伤所致。由外力作用于髋关节局部，轻者皮肉受损，严重者出现骨断筋伤，使 经络、筋脉受损气滞血瘀，气血不能蓄养筋骨而出现髀枢痹，骨萎。 、六淫侵袭。六淫中以风寒、湿邪最易侵袭人体、风寒邪侵袭人体经络、气血不通， 出现气滞血瘀筋骨失于温煦、筋脉挛缩，屈伸不利，久之出现股骨头坏死。 、邪毒外袭。外来邪毒侵袭人体，如应用大量激素，辐射病减压病等，经络受阻，