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1、创伤后应激障碍（PTSD）的诊断与治疗,湖南省第二人民医院 张宏耕,讲者简介：张宏耕,湖南省第二人民医院心理卫生中心大科主任、主任医师 湖南中医药大学临床医学院教授、研究生导师 第一届中国残疾人协会心理康复专业委员会副主委 湖南省心理咨询师协会副主任委员 湖南省精神科学会、中西医结合精神科学会副主委,2,应激相关障碍类别,急性应激障碍 创伤后应激障碍（PTSD） 适应障碍 PTSD是应激相关障碍中临床症状最严重、预后最不好、可能有脑损害的一类应激障碍。,经历强烈精神创伤后，平均8%左右会发生PTSD 女性患病高于男性 1/3以上患者因为疾病的慢性化而终生不愈，丧失劳动能力 以上患者常伴有物质滥
2、用、抑郁和各种焦虑障碍以及其他精神疾病 自杀率是普通人群的6倍,自然灾害,海啸,创伤性事件分类,按照创伤性事件的属性分类,地震,洪水、雪灾、干旱,突发、暴力事件,恐怖活动,战争,突发事件,意外事故,强奸等人身攻击,交通事故,矿难,火灾,被抢劫,突然失去自由,重要丧失,亲人死亡,突然破产,丧失健康,经历这些异乎寻常的精神创伤性事件后，大多数人都会逐步恢复正常。 有4类人群是精神创伤的高危人群,创伤性事件是PTSD发生的必备条件，只有其强度与主 观体验超出个体耐受能力时，才成为PTSD的致病因素,个体易感因素或高危因素,存在精神障碍的家族史与既往史 童年时代的心理创伤(如遭受性虐待、10岁前父母离
3、异) 性格内向及有神经质倾向 创伤事件前后有其他负性生活事件，如家境不好、躯体健康状态欠佳等。,PTSD概念,创伤性应激障碍（Pos Traumatic Disorder，PTSD）是个体面临异常强烈的精神应激后延迟发生的一类临床症状严重、极大损害精神健康的精神心理疾病。,主要临床表现,闯入性再体验 警惕性增高 病理性回避 其他症状,创伤再体验- 基本症状,白天 晚上 分离症状如闪回（DSM-V) 触景生情的精神反应 触景生情的生理反应 必备症状，但特异性并不高，很多N-PTSD有,回避-关键症状 (DSM-V 被分成“回避”和“认知和心境的负性改变”两项）,很多经历创伤的人不回避，对创伤的闯
4、入接受 前三条与应付方式有关，第三条回避到了潜意识了，特异性比较高 第四条是应付对行为的后果，P和NP均多见 第五第六条是对情感深度和广度的影响，与麻木有关，特异性比较高 第七条出现率高，特异性不强,警觉性增高症状-突出的行为表现,发生率高，与再体验症状相关性高 特异性不高,其他症状-心理行为应付方式,滥用成瘾物质 攻击行为 自伤和自杀行为 抑郁情绪,儿童PTSD的症状特征,儿童中的一些小的生活事件可引起PTSD，与儿童的感知觉水平和应付能力有关，易误诊为品行障碍、儿童多动症、抑郁症或精神分裂症。 学前儿童：急躁、呆滞、睡眠失调与畏惧夜晚、发育退化、粘人； 学龄儿童：拒绝上学，攻击行为、退缩、
5、注意下降、成绩下降、胃痛、头痛、害怕睡觉、粘人； 前青少年期与少年期：自我伤害、自杀念头、问题行为、分离症状、丧失现实感、物质滥用。,PTSD的诊断问题,鉴别诊断 正常心理反应：时间短，社会功能保持相对完整，经有效的心理危机干预或自身调节能迅速缓解，多表现为一般生理心理反应。 急性应激障碍：在创伤事件后立即出现、持续数天，最长不超过1月。表现应激事件“三联征” 外、还可表现意识障碍、麻木、否认等精神运动症状或分离症状。 适应性障碍：发生于个体经历程度较轻，但较持久的精神应激事件后，这些事件与生活变迁和显著变化有关；症状表现抑郁、焦虑、害怕，伴有适应不良和生理功能障碍。 主要决定于病前个性特征；
6、病程一般不超过6月。,鉴别诊断 抑郁症：以三低症状为主。没有特殊的创伤性事件和相关的“三联征”，如果失去亲人，表现内疚、自责，超出居丧反应范围，可与郁郁症共病诊断。 焦虑症：无明确的精神创伤为起因，无与创伤性事件相关联的闯入性回忆和对特定主题或场景的回避。 强迫症：患者能认识到强迫思维是没有必要的，且多变，与创伤性事件没有密切关系。“闪回”不是强迫观念。,诊断流程,初始评估也适合群体事件危机干预、早期识别时,诊断流程,诊断时需要注意的问题,个体差异、共病的存在等可影响诊断； 安全问诊的评估应包括患者和周围人，如攻击性、冲动性、自杀行为； 心理社会因素以及高风险不健康行为对当前或远期的功能 影响
7、； 充分评估社会支持系统； 儿童青少年的特殊性；,治疗目标,减轻或消除PTSD的症状及创伤相关的并发症。最大限度减轻或消除核心症状、痛苦体验。 提高心理应付能力让患者安全信任，最终达到提高社会功能水平。 防止症状慢性化或复发。 促进人格成长和职业发展。,药物治疗,首选SSRIs作为PTSD治疗药物有4个原因： 能改善三组PTSD症状群，（如再体验，回避/麻木，过度警觉） 对PTSD经常合并的精神障碍能够进行有效的治疗（如抑郁，惊恐发作，社交恐惧和强迫症） 能够减少使PTSD管理更加复杂的临床症状（如自杀，冲动和攻击行为） 有相对较少的副作用。 SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏
8、沙明、艾司西酞普兰,抗焦虑药：BZ（阿普唑仑、劳拉西拌、氯硝西泮 ） 、非BZ（丁螺环酮、坦度螺酮） 作用：降低警觉程度、治疗惊恐发作、抑制记忆再现。BZ慎用。,抗精神病药：非典型抗精神病药（奥氮平、喹硫平、利培酮） 作用：辅助治疗作用,心理治疗,个体心理治疗 团体心理治疗 其他心理治疗,焦虑管理是帮助患者控制焦虑水平。焦虑是PTSD患者的基本症状，因此焦虑控制训练方法对患者的闯入性体验、警觉、回避三类症状都有效。,认知疗法的目标是改变患者的错误认知。PTSD患者常常认为世界充满危险，个体过于渺小和无能无助，因此表现回避社会、兴趣下降、罪恶感和内疚。,暴露和想象是PTSD心理治疗中的核心要素。
9、目的是使患者在治疗师的 帮助下，有意识去面对他们努力想回避的记忆，然后将合理的、现实 的成分整合到该病理的结构中以修正其病理性的成分。,其他治疗,一般治疗：保证睡眠和休息；合理饮食；文体活动；避免烟酒 生物反馈治疗 MECT治疗 经颅磁刺激治疗 电针治疗,治疗流程,治疗流程,治疗流程,治疗流程,治疗流程,治疗中注意的几个问题,自杀倾向 额外自杀风险因素：人格障碍、严重PTSD症状、抑郁、精神活性物质使用问题、注意缺陷/多动障碍、社会支持系统欠缺； 罕见抗抑郁药治疗初期可以导致躁动和不安，加重或促发自杀或攻击行为。 共病 抑郁或焦虑障碍 精神活性物质使用 失眠或噩梦 治疗药物包括：低剂量TCA、
10、米氮平、曲唑酮、奥氮平、喹硫平、唑吡坦等。,自杀风险评估与干预步骤,常规询问和评估自杀观念和行为 注意运用沟通技巧 注意澄清自杀的影响因素 家族自杀史、既往自杀史、心理-社会应激因素 自我中止的信念 干预步骤 保证患者安全确定自杀关键问题对症处理,2019/10/11,37,38,2019/10/11,38,是否觉得闷闷不乐或情绪低沉 是否对喜欢的事情提不起兴趣 是否易疲劳 是否常入睡困难或早醒或睡眠增多,四句问诊有助于发现和诊断抑郁,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京, 北京大学医学出版社. 2007,26. Nair J, et al. Psychiatry Res. 1999; 87(2
11、-3): 193-201.,如果持续2周有以下症状，警惕其是否处于抑郁状态,四句话有助于焦虑状态筛查,是否会莫名担忧，感觉有不好的事情会发生？ 是否会莫名不安，难以安静？ 是否变得容易烦躁，容易发怒？ 常觉得胸闷、呼吸不畅？,抑郁筛查量表 请您根据过去两周的状况，回答是否存在下列描述的状况及频率， 请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画。,PHQ-910，提示中度抑郁,焦虑筛查量表 请您根据过去两周的状况，回答是否存在下列描述的状况及频率， 请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画。,GAD-710，提示中度焦虑,PHQ-15自评工具,危机干预,急性应激的紧急干预 及时、就近、简洁、紧扣重点； 紧急事件应激晤谈（CISD ） CISD：内容：情感宣泄、支持与安慰、调动资源； 时间：3-5小时，数周或数月随访。 时间 24至48小时的理想干预时间 地点 尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境,小结,PTSD是严重损害健康的精神疾病，需要高度关注； PTSD的发生与精神创伤和易感素质有关； PTSD的诊断还要要注意共病的存在、自杀的评估； PTSD的治疗包括药物治疗，心理治疗和其他治疗。,谢谢！,
