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1、95 DCS 治疗粗隆间及粗隆下粉碎性骨折,王秋根 长海医院创伤骨科,Introduction,前言,社会老年化 、高速高能损伤增多 粗隆间和粗隆下粉碎性骨折增多 手术治疗方法多 何种疗效佳 各家报道不一 在此谨对95 DCS治疗此类骨折作报告,前言,1998年8月2003年1月 作者采用95DCS治疗 髋部粉碎性不稳定骨折23例 临床疗效满意， 值得推荐,Clinical Information,一般资料,治疗髋部骨折 23例 男: 15例 女: 8例 年龄 2377岁 平均 51.2岁,一般资料,1 顺粗隆间骨折13例 （按Evans分类） II型3例 III型6例 IV型4例 2 逆粗隆
2、间骨折2例,股骨粗隆间骨折15例,一般资料,粗隆下骨折8例 按Seinsheimers分类法: II 型 3例 III型 4例 IV 型 1例,一般资料,1 平地行走时跌到 4例 2 从床上或椅上跌下 6例 3 上下楼跌倒 5例 4 被单车和摩托车撞倒 8例 术前伴有慢性内科疾病者17例 占74%,致 伤 原 因,术前准备,本组病人术前均行患肢胫骨结节骨牵引2-3d，制动、复位。 根据情况请有关科室会诊，协助诊治合并症。 仔细阅片,明确骨折分型，选择手术方法及钢板长度,手术方法,硬膜外麻醉 仰卧位于手术牵引床上 闭合C臂机透视复位.,手术方法,复位满意后保持持续牵引，如闭合复位不满意可行开放复
3、位 取股骨上段外侧纵切口，显露股骨上段、大粗隆部 根据术前阅片所决定进钉点在大粗隆上方将导针对准股骨颈方向呈95钻入,手术方法,术中行C臂机定位，使导针恰经过股骨矩上方。量出导针进入骨皮质深度，选取合适长度粗螺纹钉，使螺钉恰经ward三角。,Ward三角区,手术方法,然后沿导针扩孔攻丝后拧入粗螺纹钉，拔出导针，将95角套筒钢板套入 加压器加压，使钢板与骨皮质贴紧，密质骨螺钉固定钢板 对伴有小粗隆上大的骨折块，用螺钉固定，拧紧粗螺纹钉尾部加压螺丝钉,术后处理,术后常规使用广谱抗生素 次日即开始股四头肌锻炼，1周后开始活动关节，3-4周后扶拐行走并逐渐弃拐 何时下地负重活动 应根据不同病情、不同骨
4、折类型及愈合情况而定,Result,随访时间：10个月3年 平均18个月 随访主要指标为颈干角、髋关节伸屈活动度等评定标准 骨折全部愈合，无一例发生钢板松动、断裂、骨不连等并发症,结果,参照董纪元等评定标准:,优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节恢复到 伤前状况 良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节大部 分恢复到伤前状况 可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动 受限，有时疼痛 差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不 能床活动,结果,优 16例（69.6%） 良 6例（26.1%） 可 1例（4.3%） 优良率 95.7%,Discussion,髋部骨折特点： 好发于老年人 合并症多 易发生并发症 死
5、亡率高 选择手术治疗的病人越来越多,讨论,讨论,手术治疗的目的:病人及早恢复术前状态 早期离床活动是减少并发症和恢复功能的重要步骤，所以正确的复位、可靠的固定与良好的功能，才是现代治疗的追求目标,内固定选择,目前临床常用有: 钉板系统 髓内固定系统 外固定系统 如何正确选择固定物?,内固定选择,术前认真阅片并将骨折分型是合理选择固定方法的前提 综合考虑： 能否获得解剖复位及恢复骨折稳定 预期内固定是否会发生骨折再移位 内固定操作是否简便、熟练,DHS的优点,目前DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用，如DHS治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定,术 后,术 前,DHS的缺点,对骨折累及
6、大、小粗隆、粗隆下骨折粉碎严重，骨折线位于DHS进钉处时则不适用。图为大粗隆游离的不稳定髋部骨折 ，如用DHS固定，颈钉必然从骨折线通过，使骨折固定不可靠，并且影响骨折愈合。,但对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导， 致： 内植物上应力增大 螺钉切割股骨头 钢板疲劳断裂 骨折不愈合 畸形愈合等并发症 发生率6%-19%,DHS的缺点,DHS的缺点,对于粗隆下骨折也一样，DHS颈钉也会部分进入到骨折线 尤其DHS治疗逆粗隆下骨折时，加压作用可导致骨折端的分离（近折端向外，远折端向内侧的移位），疗效更差，已作为禁忌症,如右图： 极易导致固定的失败 现已作为禁忌症
7、 主要是临床医师对其力 学特性认识不足造成的 纯属医源性因素,DHS的缺点,逆粗隆骨折,DCS的优点,相对DHS而言，DCS对上述情况有其明显的优点: 它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。,DCS的优点,动力加压拉力螺钉与钢板呈95角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求 DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上 由于应力分散，折端不宜变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固,DCS的优点,DCS入点高因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，增加了近端的抗屈曲旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症发生率,DCS,DH
8、S,95DCS在髋部粉碎性骨折治疗上具有独特的优越性，可视为粉碎性不稳定粗隆间和粗隆下骨折的一种可靠手术方法,我们认为:,DCS治疗髋部骨折注意点,术前仔细阅片,并摄健侧股骨上段片以了解正常的颈干角collodiaphyseal angle )，术中C臂机透视下整复颈干角致正常角度,进颈钉时注意点,术中根据术前读片及骨折分型决定术中具体的进钉部位特别是粉碎性不稳定骨折，由于骨折端缺乏紧密吻合，DCS内固定后抗旋转能力较差，故进针部位多选择在贴近股骨矩侧，因股骨矩边缘较轴心致密，对螺丝钉的握力较强，而且螺钉偏离了股骨颈的旋转中心，因此有助于防止骨折端的旋转移位,进颈钉时注意点,C臂机下证实引导针
9、位置是否正确,否则易使钉穿出股骨颈。 行导针定位时尽可能一次成功，因为反复操作易致粗螺纹钉松动,稳定性下降,甚至失败,股骨后内侧骨缺损修复的重要性,股骨上段内侧包括小粗隆在内的骨折块,应尽量复位 可防止术后功能锻炼时内固定器械因负荷增大而造成破坏,股骨后内侧骨缺损修复的重要性,股骨粗隆后内侧骨皮质缺损越大，对于骨折稳定性的破坏也就越明显，而对后内侧骨皮质的解剖复位和坚强固定，则有助于稳定性的维护,骨折端血运的保护,对于粗隆下骨折，要采用加长钢板，确保骨折线远端有4-5枚螺钉固定 对粉碎严重的骨折，中间骨折区可尽量不拧入螺钉，应用较长钢板，采用桥接方式固定 这样可保护血运，失血少，不易感染，减少
10、进一步破坏,骨折端血运的保护,过分追求骨折的解剖学重建，结果往往是： 既不能获得坚强固定，又可使原已损伤的组织血运遭到进一步破坏，影响骨折愈合。 要求兼顾：内固定稳定性和生物活性之间的平衡点,骨折端血运的保护,Kenuright 通过动物实验和临床研究证实,可控制的微动促进了骨折愈合。,手术时机的选择和禁忌症,对病人的全身情况及对手术的耐受性作出全面评估，尽快手术，一般在伤后 4872小时手术较合适。 如有内科情况治疗后再手术,禁忌症,严重的心率失常和心功能不全 难以控制的肺部感染及出血性疾病 尿毒症或肝昏迷 严重糖尿病或糖尿病酮体阳性。,术后康复,对待术后功能锻炼问题，我们不能千篇一律，应根
11、据年龄、骨质疏松程度、粉碎程度、患者健康状况等全面考虑。,术后康复,功能锻炼时，不能片面重视被动功能锻炼而忽视主动功能锻炼。 只有通过主动运动才能增强患肢的肌肉力量、防止废用性萎缩、减少骨量丢失而促进骨折愈合,典型病例 对于粗隆间 及粗隆下不稳定性骨折，可以用其他治疗方法。 在此谨对95 DCS治疗此类病例作总结,Case1,术 后 三 月,术 前,胡永金，M,66Y,右股骨粗隆间、粗隆下骨折,术前 股骨粗隆间粉碎性骨折 Evans分类IV型,Case2,Case2,术 后,Case3,术前 股骨逆粗隆间骨折,术 后,Case4,术前 股骨粗隆下骨折,术后,Case5,术前粗隆间骨折 Evans分类IV型,DCS固定术后,刘花妹，F,64Y,粗隆间骨折IV型,Case6,钱广生，M, 72Y, 粗隆下骨折5型 术前,Case7,钱广生，M, 72Y, 粗隆下骨折5型 术后,Case7,张爱凤，F，81y,粗隆下骨折5型术前,Case8,Case8,术 后,谢谢,
