(一)不典型心梗的心电图诊断ppt

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1、1,不典型心梗的心电图 诊断新进展,2,与不典型心梗有关的心电图新概念,一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义 二.病理性波新标准及形成条件 三.等位性波的概念及心电图表现 四.位置性波的概念及心电图表现 五.“巨型R波”心电图综合征,3,一.心肌梗死的新分类,1.传统的分类方法： Q波型心肌梗死：Q波0.04s,1/4R波-典型心梗。 病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。 非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其

2、它检查指标明确诊断。 近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性，多见于多支冠脉病变。,4,心肌梗死的新分类,2.近年的分类方法： ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，从心电图角度上看，临床容易确诊。 非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。,5,病理性Q波传统标准： 时限0.04s 振幅同导联的1/4R波 病理性Q波新标准： 时限0.03s 振幅0.1mV 需要在相邻的两个导联出现。 病理性Q波的标准不适合用在和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”,二.病理性Q波新标准,6,某

3、部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。 心肌梗死的直径2.5cm，临床约10的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。 这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。,病理性波形成条件,7,心肌梗死不出现Q波的机理,形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下： 梗死的面积过小，直径25mm 一般不出现病理性

4、Q波，但可出现等位性Q波。 梗死的深度左室厚度50%或5mm 一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。 某些部位的心肌梗死 左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.040.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。 其他因素 多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽: 多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。,8,不典型心梗的含义,1.症状体征不典型 2.心电图表现不明显 时间过早 如心梗出现的极早期，

5、心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。 部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。 类型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。 多部位梗死 异常图形可相互抵消。 被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。 3.实验室指标不明确,9,三.等位性波的概念,由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。,10,等位性波的分类,1.小Q波(q波) 2.进展性Q波 3.病理性Q波区 4.QRS波群起始部的切

6、迹、顿挫 5.心电图一过性伪正常化 6.R波振幅变化 7.线型r波,11,1.小Q波(q波),当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。 常见的表现有以下几种： Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度0.03s，且Q波内出现粗钝与切迹。 Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。,12,小Q波(q波),V3V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。 如：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。

7、（称小灶性心梗：深度有，面积小）,13,小Q波(q波),14,2.进展性Q波,观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。 注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。 短暂性Q波又称心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。 持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。 Q波深度1/4R，V1V3导联多见。 无病理性Q波演变规律。 实验室指标多无明显改变。,15,3.病理性Q波区,如果某导联（V1V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右

8、轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。 许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者。,16,4.QRS波群起始部的切迹、顿挫,Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关。,17,5.心电图一过性伪正常化,新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病1224小时可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作1224小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变化。,18,AMI伪改善,指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI 10天内

9、偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现QRS-T演变过程。 认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。,19,6.R波振幅变化,此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有： R波振幅进行性降低 在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。 注意胸前导联电极安放的位置必须固定。 胸前导联R波递增不良 正常情况下，VlV4（V5）导

10、联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。,20,R波振幅变化,V1、V2导联R波振幅增大 正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅增大。 胸前相邻两个联R波振幅相差50% 如：RV31/2RV4,21,前间壁心肌梗塞,R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差50%,22,7.线性r波,指胸前导联r波振幅较小，一般0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个导联则意义明显。 研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅

11、逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。 胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。,23,胚胎r波,24,四.位置性波的概念,由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限30ms，振幅l4R），称为心脏位置性Q波（positional Q wave）。位置性Q波一般可表现为三种形式。 临床意义： 位置性Q波不属于病理性Q波，其

12、不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。,25,位置性波的心电图表现,1.、aVF导联位置性Q波 仅或aVF导联出现Q波 导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，仅有导联出现Q波大多数是正常的。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常。 、aVF导联出现Q波 当、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。 若aVR导联出现rS型，则多为病理性； 若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波； 若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。,26,位置性

13、波的心电图表现,当、aVF导联同时出现Q波 首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否达到小q波的诊断标准，特别注意：导联的Q波是否达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否等于0.02s，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否也同时出现Q波。 鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。,27,位置性波的心电图表现,2.V1、V2导联位置性Q波 在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波。 心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正

14、常的rS波。 高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。 右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。,28,位置性波的心电图表现,3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q波 当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。,29,五.“巨型R波心电图综合征”的概念,1960

15、年，Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了“巨型R波心电图综合征”。此后，将“巨型R波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的T波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。,30,“巨型R波心电图综合征”的心电图表现,1.三角形改变 QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨型R波”，称之为“巨型R波心电图综合征”。,31,“巨型R波心电图综合征”的心电图表现,2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不

16、同有关。 3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。 需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高幅度。,32,“巨型R波心电图综合征”的心电图表现,4.出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。 5.QRS波本身时限可略增宽，Q-T间期亦可相应轻微延长。,33,冠脉痉挛前,冠脉痉挛时,患者男75岁，胸痛伴晕厥,病例,34,临床意义,急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。,35,心电图诊断不典型心梗的几大难点,1.合并束支传导阻滞 2.合并预激综合征 3.右心室心梗 4.孤立正后壁心梗 5.室间隔心梗 6.心内膜下心梗 7.多支冠脉同时梗死，多部位