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1、会阴修复术 Episiotomy Perineal Repair,复旦大学附属妇产科医院 顾春怡,目 录,会阴切开术简史 会阴部解剖图 会阴切开术目的 会阴切开术适应证及禁忌证 会阴切开术指征 会阴切开术麻醉 会阴切开术切开方式 会阴切开术缝合方法 讨论会阴撕裂分类 缝针缝线选择及修复技术 会阴切开术后护理 切开术后阴道功能恢复训练,简 史,1.1742年，首先对难产者自阴道口向肛门方向切开 2.1799年设计出正中切开术 3.1857年，会阴切开术由Braun命名，并延用至今 4.1851年传入美国，但直到20世纪初才被逐渐接受; 5.1920年后，美国妇产科学界颇有影响的Delee和Wil
2、liams 发表文章，提倡采用会阴切开术分娩，尤其是中侧会阴切开术,会阴解剖,会阴部解剖图,会阴部解剖图,会阴切开术目的 （Empirical Viewpoint）,以一个直的、整洁的外科切口代替经常发生的不整齐的撕裂，更易于修补 防止盆底组织松弛，避免发生膀胱膨出、直肠膨出及尿失禁 避免盆底组织的严重撕裂伤及减轻受压胎头的碰撞伤,【会阴切开术】,产科最常用的手术 扩大阴道口，利于胎儿及时娩出。 避免会阴严重裂伤 缩短第二产程，防止盆底组织松弛 以初产妇为多见,会阴切开术的循证医学评价 既往不准确的观点,整齐切口较不整齐的裂伤更易愈合（） 可以防止盆底组织松弛，避免发生膀胱和直肠膨出（） 因此
3、在美国会阴切开不作为常规产科操作,【适应证】,会阴紧、水肿或疤痕，胎头娩出前阴道流血，耻骨弓过低。 第二产程过长、宫缩乏力、胎窘、产妇妊高征、合并心脏病等需缩短第二产程。 巨大儿、早产儿，以预防颅内出血。 阴道助产，如产钳术、足月臀位助产术。,会阴切开术的禁忌证,1.不经阴道分娩者 2.难以控制的出血倾向 3.拒绝接受手术干涉者 相对禁忌证为: 胎儿较小,前次分娩会阴完整的经产妇,会阴切开方式,【会阴切开术种类】,会阴侧斜切开：自会阴后联合中线45切开 小切口切开：用于正常分娩 (球海绵体肌、会阴浅、深横肌) 大切口切开：用于阴道手术产 (上述肌肉+肛提肌的耻骨直肠肌+部分尾骨肌) 会阴正中切
4、开：沿阴道后联合中点与肛门连线切开 (球海绵体肌、会阴体) 会阴侧切开：中侧切开(偏离阴道肛门连线15-30度); 侧切开 (球海绵体肌、会阴深横肌、肛提肌内侧纤维),会阴正中切开与侧切开的特点,内 容 正中切 侧切 手术修补 容易 困难 愈合不良 极少 常见 术后疼痛 轻 常见 解剖复位 很好 偶有不良 出血 少 多 性交困难 极少 偶尔 切口延长 常见 不常见,会阴切开术的选择,原则：可能发生度或度撕裂，应用侧切开 除了可能导致度或度撕裂的情况外，正中切开更好,【体位】,仰卧屈膝位或膀胱截石位,【麻醉】,阴部神经阻滞麻醉 局部皮肤浸润麻醉 (止痛+松弛盆底肌肉),【阴部神经阻滞麻醉】,左手
5、示指及中指深入阴道，触及坐骨棘及骶韧带，用细长针自坐骨结节与肛门连线的中点进针，作个皮丘后进针朝坐骨棘尖端的内侧和外侧各注射5ml（注射前先抽回血，如有回血应退针换个方向进针），边退边注射5ml. 另：坐骨棘、棘前和棘后注射。,【局部浸润麻醉】,再将针头抽回至皮下，沿切开侧的大小阴唇、会阴体皮下、皮内做扇形浸润注射，可松弛盆底肌肉。对侧作同样式阻滞麻醉效果更佳。 如正中切开时，则在会阴体局部行浸润麻醉。 注入药液时应注意不可注入血管内及直肠,【会阴切开术时机】, 取决于宫缩强度、产道及盆底 软组织的弹性和产程进展情况 过早，切口出血多；过晚，无 法避免撕裂 时机：宫缩时见胎头拨露3-4 cm，
6、会阴明显膨隆时，且与 宫缩时切开，之后1-2次宫缩即 能娩出 行产钳或臀牵引术时，施术前 切开,【手术方法及步骤】,(一)会阴斜侧切开术，临床上以 左侧斜切开为多 术者以左手中、示指伸入阴道内，撑起左侧 阴道壁，右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀，一叶置于阴道内，另叶置于阴道外，使剪刀切线与会阴后联合中线向旁侧呈45放好，于宫缩时，剪开会阴35厘米。,【手术注意事项】,(1) 切开时间应在预计胎儿娩出前510分钟，不 宜过早。 (2) 剪刀应与皮肤垂直。 (3) 阴道粘膜与皮肤切口长度一致。 (4) 如会阴高度膨隆，斜切角度宜在60度左右， 否则会因角度过小，而误伤直肠或缝合困难。 (5) 如为手
7、术助产则应在导尿术前准备就绪后切开。 (6) 切开后应立即用纱布压迫止血，如有小动脉出 血应钳夹结扎止血。,(二)会阴正中切开,局部浸润麻醉后，沿会阴联合正中点向肛 门方向垂直切开，长约23厘米，注意不要损伤肛门括约肌。,【会阴切开出血处理】,出血活跃时，纱布压迫止血。 血管出血非常活跃时，结扎止血。,【缝合注意事项】,缝合应在胎盘，胎膜完全娩出后进行; 先检查其他部分有无裂伤，再以有带纱布塞入阴道内，以免宫腔血液流出影响手术。 胎盘娩出前缝合，有可能影响徒手剥离胎盘。 对产钳助产或怀疑有裂伤者，需在探查后缝合。 按层次缝合，缝合时注意出血量，如出血多，应及时查找原因。,缝针的选择,缝线的选择
8、,手术缝合层次推荐 阴道粘膜层 20快薇乔 W9962 会阴肌层 20快薇乔 W9962 皮肤 30快薇乔 W9923/W9932(角针),缝合方式的选择,皮肤,阴道粘膜,肌层,连续缝合,连续缝合,连续缝合,连续缝合,皮内连续缝合,间断缝合,【会阴左侧斜切开缝合】,(1)缝合阴道粘膜 用中、示指撑开阴道壁，暴露阴道粘膜切口顶端及 整个 切口，用2-0肠线，自切口顶端上方0.5厘米处开始，间断或连续缝合阴道粘膜及粘膜下组织，直到处女膜环。应对齐创缘。 (2)缝合肌层 以2-0线间断缝合肌层，达到止血和关闭死腔为目的。缝针不宜过密，肌层切口缘应对齐缝合切开之下缘肌组织往往会略 向下错开，应注意恢复
9、解剖关系。 (3)缝合皮下及皮肤组织 以3-0号肠线间断缝合皮下脂肪及皮肤。注意缝针勿过密，缝线勿过紧，以免组织水肿或缝线嵌入组织内，影响伤口愈合，或造成拆线困难。,【会阴正中切开缝合】,(1)缝合阴道粘膜 以2-0肠线连续或间断缝合阴道粘膜及粘膜下组织，上端起自切口顶端上方0.5cm，下至处女膜。切勿穿透直肠粘膜，必要时可置1指于肛门内做指引。 (2)缝合会阴筋膜和肌层 2-0肠线间断缝合 (3)缝合皮下脂肪及皮肤 以2-0肠线间断缝合皮下组织及皮肤，亦可采用3-0肠线做皮内连续缝合。,【会阴切开缝合要点】,止血、重建结构、尽量减少线结是成功的关键。 切口对侧有撕裂应先于缝合。 缝合粘膜时，
10、在顶端上方0.5厘米处缝合第一针以结扎回缩的血管，防止血肿形成。 由于阴道切口顶端和皮肤切口呈扇形，缝合时进针方向与弧边垂直。 缝合阴道粘膜和会阴肌层时避免损伤直肠粘膜。 各层缝线进针部位应错开，以减少缝针数，保证血运，防止死腔，利于缝线吸收。 在缝合球海绵体肌时，应尽量拉近断端缝合以恢复阴道口形状，但缝合不能过紧，否则影响性生活。 缝合皮肤时缝线不应过紧，以免组织水肿。 血肿缝合前应将血块取出后于8字缝合。,【缝合后处理】,取出阴道纱布塞（EP塞） 仔细检查缝合处有无出血或血肿。 常规肛诊检查有无肠线穿透直肠粘膜。 如有，应立即拆除，重新消毒缝合,撕裂的分类,修补前,对撕裂进行评估 器械准备
11、 持针器、缝线、阴道纱条、Allis钳（2把）、血管钳、组织剪 局部麻醉 通知助手,麻醉,进行会阴部中央麻醉 局麻或会阴部阻滞或吸入 麻醉药物 利多卡因 布比卡因,缝 合,度度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。 对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。 、 度会阴裂伤的处理：先用2-0号肠线缝合直肠壁（不穿透粘膜），然后找出回缩的肛门括约肌断端，间断缝合23针，或作“8”字缝合，继用肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后缝皮。术后用抗生素等预防伤口感染。,直肠粘膜,确定伤口的顶端 自伤口顶端开始缝合 以3/0人工合成可吸收线连续或间断缝合 避免缝合到直肠粘膜,膈,自后部缝合直肠阴道筋膜
12、 以2/0人工合成可吸收线连续缝合 目的是减少死腔，加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔,括约肌,确定括约肌的末端 以艾利斯钳钳夹 以2/0人工合成可吸收线缝合至少4点 不要牵拉过紧,阴道,自阴道顶端上开始 使用人工合成可吸收线缝合 关闭处女膜环,会阴体,间断缝合或阴道连续缝合 对缺损进行评估 进行“冠状缝合”或完全缝合,会阴,连续缝合关闭皮下 由于增加疼痛，不建议行作皮内缝合 完全缝合至阴道内打结,外科修复后的评价,确保正确的纱布、器械数目 阴道检查对修复进行评估，检查有无其他撕裂 直肠检查 对缝合或缺损处触诊检查 对直肠括约肌的完整性检查 如果发现任何问题，再次修复 书写/口授手术记录,会阴切开
13、术后疼痛,给予冰袋可以减轻局部肿胀，减少不适 用含局麻药的喷雾剂，如可待因有很好的效果 有严重而持续的疼痛时，应仔细检查。疼痛可能是一个很大的外阴、阴道旁或坐骨直肠血肿或会阴蜂窝组织炎 小的血肿可以期待疗法，如果疼痛严重或继续增大，则要立即切开 血肿切开后找不到明确的出血点，行大8字深层组织缝扎行阴道填塞1224小时,【术后观察护理】,鼓励病人向未切侧侧卧，减少恶露对切口的污染 保持外阴清洁，术后5天内，每次大小便后，用温熟水擦洗外阴，勤更换外阴垫 术后每日两次擦洗会阴 外阴伤口处水肿、疼痛明显者，24小时内，可用95酒精湿敷或冷敷，24小时后可用50硫酸镁纱布湿热敷，或进行超短波或红外线照射
14、，1次日，每次15分钟。 每日观察切口是否有水肿、血肿及硬结。若发现感染，予清创，引流，换药。,阴道功能的恢复训练,缩肛运动50-100次/天 抬腿运动左右各30次/天 提臀运动30次/天,【愈合时间取决因素 】,年 龄 体 重 营养状况 是否存在脱水 免疫反应 慢性疾病 局部感染 糖尿病 是否做过化疗,伤口愈合的关键时期 Critical Wound Healing Period,Skin皮肤 Mucosa粘膜 Subcutaneous皮下组织 Peritoneum腹膜 Fascia筋膜,0 5 7 14 21 28 days,5-7 Days,5-7 Days,7-14 Days,7-14 Days,14-28 Days,Tissue Healing Times组织愈合时间,助产士需要 ,严格把握适应证 熟练助产技术 限制性使用，不作为常规操作,循证反思实践积累,谢 谢 ！,
