《2015年手、甲状腺大课孙善全手颈应用解剖》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015年手、甲状腺大课孙善全手颈应用解剖（103页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、手的应用解剖 An applied anatomy of the hand,解剖教研室 孙善全,概述 An introduction to hand,手可以完成多种运动，特别是拇指对掌运动（thumb apposition），是一个劳动器官。资料显示，双手占一个人的劳动力的80%，失去双手生活则不能自理。 由于手与外界接触最多，最频繁，因此受损伤的机会也很多。 北京积水潭医院资料显示： 手外伤/整个外伤病人=1/4（26%） 手外伤手术/整个外伤手术病人=1/3 由此可见，手部外伤机会多，手术率高。因此，如何防治手的疾患，已成为一门专门的课题。 手在功能与形态方面，有着显著的特点，这些特点与手
2、的疾病的发生、发展及其处理密切相关。 因此，掌握手的功能和形态结构方面的特点，对临床医生，具有至关重要的意义。,由于手部疾患的特殊性和重要性，目前有关手疾病的预防和治疗已发展为一门专门的学科手外科学,陈中伟(19292004)，浙江宁波人，骨科专家，1954年毕业于上海第二医学院医疗系。毕业后在上海市第六人民医院工作，曾任该院骨科主任，副院长。,1963年首创世界首例断手、断臂再植手术。 1978年又获断指再植成功。 在国际上首创了“断手再植和断指再植”等六项新技术。 1963年获卫生部记大功一次。 1981年获国务院国家科学大奖。 1994年被国家授予杰出科学家奖。 因在断肢再植领域的杰出成
3、就，被国际医学界称为“世界断肢再植之父”。,手的功能特点： 1.手是一个精细的劳动（运动）器官 手在神经系统的支配下可以完成各种精细复杂的运动。 2.感觉器官 手的掌侧面，特别是末节指腹有丰富的感觉神经分布。通过手的触摸，不仅可以感受痛、温度、触、压等各种刺激，而且还可辨别物体的大小、形状、质地等(即实体觉和两点间辨别觉)。,手的结构特点：,1. 范围不大、结构众多、排列紧凑、关系复杂： 一只手（占体表面1%）： 骨27块 肌35块 神经3条 由于具有以上特点，一旦感染或外伤受累结构多；手术时不注意，误伤可能大。,2.支持结构发达,概念：手的构成，除基本结构外（骨、关节、肌、肌腱、血管、神经等
4、），还包括由结缔组织分化而来的脂肪垫、筋膜、滑膜和腱鞘。 功能：支持结构包围在肌、肌腱、血管和神经周围，具支持、保护作用。腱鞘除保护作用外，还可约束肌腱，改变力的方向。,3.手的休息位,概念：手的休息位是指，当手的内在肌、外在肌的肌力相对平衡时，手所处于的一种相对静止状态。 腕关节微伸1015度，并稍偏向尺侧，呈半握拳状。 临床意义：手损伤后（骨折、肌损伤，周围/中枢神经损伤等），肌力平衡受到破坏，手出现异常。 猿手、鹰爪手、垂腕手等。手术、固定应使手处于“休息位”，以避免畸形。,手的分部：,手可分为： 手腕 手掌 手指,一、腕前区的解剖,1.皮肤：,（1）皮肤薄而松弛。,（2）有三条腕横纹（
5、皮肤关节），即腕远侧纹、腕中间纹、腕近侧纹。,2.浅筋膜：,脂肪组织较少，内含浅血管、浅淋巴管和皮神经。,深筋膜分浅、深2层。,浅层：腕掌侧韧带,3.深筋膜：,居浅层，为前臂前区深筋膜向下延续而成，较厚，位居腕横韧带近侧。固定、保护和支持前臂屈肌腱。,深层：腕横韧带（屈肌支持带）,位于腕掌侧韧带远侧的深面，厚而坚韧。,桡侧端附于舟骨和大多角骨结节；尺侧端附于豌豆骨和钩骨。,腕管:,腕横韧带与腕骨沟共同围成的骨筋膜鞘称腕管。,有指浅、深屈肌腱，拇长屈肌腱，正中神经，尺侧囊，桡侧囊通过。,腕桡侧管:,腕横韧带桡侧端分裂成浅、深两层，分别附于舟骨结节和大多角骨结节的不同部位，其间的间隙即腕桡侧管。,
6、有桡侧腕屈肌腱及其腱鞘通过。该肌腱实为从腕横韧带中穿过。,腕尺侧管:,腕横韧带与腕掌侧韧带远侧份共同围成的通道。,有尺血管、尺神经通过。,#通过腕横韧带浅面的结构：,桡侧尺侧：桡血管浅支、掌长肌腱、尺血管、尺神经。,#穿过腕横韧的结构： 桡侧腕屈肌腱 #通过腕横韧带深面的结构 即通过腕管的结构,桡骨茎突、桡血管、桡侧腕屈肌腱、正中神经、掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺血管、尺神经、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突。,腕前结构（浅层）的排列(桡侧尺侧)：,。,肱桡肌及腱,临床应用,1.腕管综合征； 2.打开腕管，应从内侧切开腕横韧带，以免损伤正中神经。,二、手掌的层次,1.皮肤： （1）厚而坚韧，缺乏弹性，血管神
7、经丰富，富含汗腺，但无毛囊和皮脂腺。 （2）移动性小。 （3）有皮纹（皮肤关节） 。 掌远侧纹 掌中纹 掌近侧纹,2.浅筋膜：,（1）两侧较薄，掌心较致密。 （2）浅筋膜内有垂直的纤维束，将皮肤与深筋膜紧密相连，致手掌皮肤移动性较小。 （3）浅筋膜内有浅血管、浅淋巴管和皮神经。 （4）小鱼际之浅筋膜内有掌短肌（退化的皮肌）。,3、深筋膜：,掌腱膜：呈三角形。,近侧端附于腕横韧带浅面并与掌长肌腱相延续。由纵行、横行和垂直三种纤维组成。,纵行纤维集中形成4条腱前 束；横向纤维组成腱前束深面的 深横纤维和浅面的掌浅横韧带； 垂直纤维成束连于皮肤,向深面发 出纤维分隔屈指肌腱和蚓状肌 。,分鱼际筋膜、
8、小鱼际筋膜和掌腱膜3部。,指蹼间隙（Webs space)：由相邻腱前束、深横纤维和浅掌浅横韧带围成的间隙。 指蹼间隙的交通：向深部与手掌的间隙相通；向远侧经蚓状肌管达指背皮下；向掌侧（浅面）达手掌皮下。 临床联系： 指蹼间隙感染：实为“皮下感染”，但可穿破真皮，形成“表皮下脓肿”，整个脓肿形同“哑铃”，故称“哑铃状脓肿”。 在指蹼处的脓肿切开引流时，应注意区分真性皮下脓肿，还是哑铃状脓肿，以免遗漏。,内侧(小鱼际)肌室：含小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、尺神经及尺动脉分支。,掌腱膜向两侧发出掌外侧隔和掌内侧隔，分别附于第、掌骨，将手掌深层分为3个肌室。掌外侧隔再发出掌中隔，附于第掌骨。,中
9、间肌室：含掌浅弓及分支、正中神经及尺神经分支、屈指肌腱、蚓状肌及滑液囊。,外侧(鱼肌)肌室：含拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇长屈肌腱、正中神经及桡动脉分支。,4.浅血管神经层：,掌浅弓：位于掌腱膜深面，屈指肌腱及蚓状肌浅面。,组成：尺动脉终末支与桡动脉掌浅支构成，或单独由尺动脉终末支构成。,分支：小指尺侧固有动脉、指掌侧总动脉指掌侧固有动脉。,体表投影：强伸拇指时，其尺侧缘的延长线。,正中神经：经腕管入手掌，分外侧支和内侧支。,外侧支于腕横韧带下缘处（约在舟骨结节远方3cm处）发返支，支配鱼际肌（除外拇收肌）；再发3支指掌侧固有神经，分布于拇指两侧及示指桡侧掌面皮肤。,内侧支立即分2条指掌侧
10、总神经，再分为指掌侧固有神经，分布于2-4指相对侧。,正中神经分布于手掌桡侧2/3及桡侧3根半手指。 临床应用：手掌深部间隙感染切开引流时，注意保护正中神经返支。,尺神经：,经腕横韧带浅面入手掌，分浅支与深支，浅支分指掌侧固有神经和指掌侧总神经；分布于手掌尺侧1/3及尺侧1根半手指。,深支穿小鱼际肌至掌深部。,5.屈指肌腱、蚓状肌及滑膜囊层：,屈指肌腱：,经腕管入手掌，指浅屈肌腱附于第2-5指中节指骨两侧缘，指深屈肌腱止于第2-5指末节指骨基底部。,蚓状肌：,起于掌部指深屈肌腱的桡侧，经第2-5指根部桡侧至指背，止于第2-5指的指背腱膜。,作用：屈掌指关节、伸指间关节。,其与周围疏松结缔组织间
11、的潜在腔隙称蚓状肌管。,滑膜囊：,为包绕肌腱的双层囊状结构，由滑膜构成，分脏、壁两层。脏层包绕肌腱表面，壁层附于腱纤维鞘内面及骨面。,手掌部有2个滑膜囊，即桡侧囊和尺侧囊。,桡侧囊包绕拇长屈肌腱。拇指的滑膜囊与其相通。,尺侧囊包绕指浅、深屈肌腱。 小指的滑膜囊与其相通，第2-4指的滑膜囊直达掌指关节处。,多数人桡侧囊与尺侧囊在近端相交通。,6.手掌间隙层：,位于手掌深部，由掌中隔将其分为外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙。,（1）鱼际间隙：,前界：示指屈指肌腱、第1蚓状肌和部分掌中隔；,后界：拇收肌筋膜；,内侧界：掌中隔；,外侧界：掌外侧隔；,远端：经第1蚓状肌管达示指指背；,近端：盲端，与前臂屈
12、肌后间隙不相通。,（2）掌中间隙：,前界：尺侧囊（包裹3-5屈指肌腱， 2-4蚓状肌）；,后界：3-5掌骨，骨间肌，骨间掌侧筋膜；,内侧界：掌内侧隔；,外侧界：掌中隔。,远端：经2、3、4蚓状肌管达指背。,近端：经腕管与前臂屈肌后间隙相通。,7.深血管神经层：,掌深弓,组成：桡动脉终末支与尺动脉深支吻合形成。,分支：主要有3条掌心动脉。,体表投影：相当于掌浅弓近侧一横指。,尺神经深支,伴行于掌深弓的近侧缘或远侧缘。,发支分布于小鱼际肌，第3、4蚓状肌，拇收肌及7块骨间肌。,8.掌骨、骨间肌及拇收肌层：,骨间肌：分骨间掌侧肌和骨间背侧肌。,骨间掌侧肌：3块，起于第2、4、5掌骨，止于相应近节指骨
13、底及指背腱膜。,作用：内收第2、4、5指，屈掌指关节、伸指间关节。,骨间背侧肌：4块，起于第1-5掌骨相对缘（第3掌骨两侧、第2掌骨桡侧及第4掌骨尺侧），止于第2-4指近节指骨底及指背腱膜。,作用：展第2、4指，屈掌指关节、伸指间关节。,拇收肌,起于头状骨、腕横韧带及第3掌骨，止于拇指的近节指骨底。,作用：拇指内收和屈曲。,1.指髓(pulp space,指髓间隙/指端密闭间隙) :,三.手指掌侧的解剖,位于各指末节指骨远侧4/5段掌侧的骨膜与皮肤之间，其特点为：,两侧、掌面、末端均为致密皮肤，背侧为指骨，近侧有纤维隔连于指远侧纹皮下及指深屈肌腱的末端，故其为密闭的间隙。,许多纤维隔连于指骨骨
14、膜与指腹间，将间隙内脂肪组织分成许多小叶，并有许多血管神经行于其中。,皮肤厚，有指纹，具有丰富的神经末梢，因此感觉敏锐。,供应末节指的动脉位于两侧，在指端，动脉分支间互相吻合成网，血供丰富，故末节指在1cm内的断指，行断指吻合时，不需做血管吻合也有存活的可能。,2.手指腱鞘：,腱纤维鞘：由手指深筋膜，附着于指骨及关节囊的两侧，共同围成的一个骨性纤维管道。对肌腱起约束、支持和滑车作用，并增强肌拉力。,为包绕在手指屈指肌腱周围的鞘状结构，由腱纤维鞘和腱滑膜鞘构成。,腱滑膜鞘：包绕于手指屈指肌腱表面的双层滑膜，位于腱纤维鞘内，分脏层和壁层。,拇指与小指的滑膜鞘分别与桡侧囊和尺侧囊相通，第2-4指的滑
15、膜鞘是三个独立的滑膜鞘（变异：也可与尺侧囊相通）。,腱系膜：脏、壁层滑膜相互移行，由脏、壁层滑膜返折形成的双层滑膜结构，称腱系膜，内有血管神经出入。,因肌腱经常活动，大部份腱系膜消失，仅在有血管出入处保留，称腱纽。,3.手指血供及神经支配：,血管、神经走行特点,各手指均有2条指掌侧固有动脉及2条指背动脉，并分别与同名神经伴行于手指掌侧面和背侧面交界线上的前、后方。,临床应用,指腹感染（脓性指头炎、蛇头疔、purulent inflammation of finger tip)） 临床特点：末节指皮下为一 密闭间隙，感染后炎症局限，局部高度肿胀；组织肿胀压迫神经，产生剧烈疼痛；而压迫血管后，不仅
16、血液供应受阻，同时加重水肿。如此循环往复，末节指骨坏死。 处理原则： 1. 抗炎； 2.早期切开减压(incision decompression)，以防指骨坏死； 3. 如末节指骨坏死 ， 切除时，保留其基底部； 4. 手术时作侧切口；？ 5. 手术麻醉： 部位？,腱鞘炎(tendinous synovitis,临床特点： 感染手指呈棒状肿涨，剧烈疼痛，处于屈曲位。 处理原则： 1. 抗炎治疗； 2. 应早期切开减压(incision decompression)，以防肌腱坏死。,手部感染的扩散,由于手掌在结构上具有许多特点，对于手部感染如不能作出及时的处理或处理不当，将导致感染扩散，现将感染途径归纳如下：,小指腱滑膜鞘Synovial tendon sheath of little finger,拇指腱滑膜鞘Synovial tendon sheath of thumb,尺侧囊Ulnar synovial sheath,桡侧囊radial synovial sheath,掌中间隙Midpalmar space,鱼
