《香港社会福利署中央心理辅助服务学前服务)学童行为综合分析表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《香港社会福利署中央心理辅助服务学前服务)学童行为综合分析表（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、限阅文件限阅文件 社会福利署中央心理辅助服务(学前服务)限阅文件限阅文件学童行为综合分析表(于 2011 年 8 月 1 日更新) 共 4页之第 1页 社会福利署中央心理辅助服务社会福利署中央心理辅助服务( (学前服务学前服务) ) 学童行为综合分析表学童行为综合分析表 ( (档案号码档案号码请向到访临床心理学家查询:CPSSPS/) 姓名：性别：_ 出生日期：年月日 年龄： _ 岁_ 月班级：_入读日期：年月日 中心编号：_填表人：_填表日期：年月日 一一 . .学 童 家 庭 背 景 资 料学 童 家 庭 背 景 资 料 家 庭 成 员年 龄教 育 程 度职 业备 注 * 父 亲 母 亲
2、兄 弟 /姊 妹 兄 弟 /姊 妹 *学 童 的 主 要 照 顾 者 ， 请 填 “C”;如 不 同 住 者 ， 请 填 “L”;若 该 家 庭 成 员 有 身 体 病 患 /精 神 健 康 /弱 能 问 题 ， 请 填 “H” 1.父 母 婚 姻 状 况 : 已 婚 未 婚 同 居 再 婚 分 居 离 婚 鳏 寡 2.新 移 民 (来 港 年 期 5年 或 以 内 ):父 : 是 否;母 : 是 否 3.接 受 家 庭 个 案 社 工 服 务 : 没 有 有 ：请说明 4.家 庭 接 受 综 援 : 没 有 有 5.与 校 方 接 触 的 主 要 家 人 ：；接 触 的 途 径 /频 率 :
3、 二二 . .卫 生 署 儿 童 体 能 智 力 测 验 中 心 报 告卫 生 署 儿 童 体 能 智 力 测 验 中 心 报 告 ( (请 在 适 当 的请 在 适 当 的 内 加 上内 加 上 ) ) 评估日期：年月日年龄：档案编号: 1.智能程度 发展迟缓 轻度弱智 中度弱智 严重弱智 智商(IQ):或智龄(MA):岁月至岁月 2.肢体障碍 没有 有：请说明 3.感知问题 没有 弱听/失聪 弱视/失明 4.医生诊断 自闭症/倾向 过度活跃 其他：请说明 5.医生评语 请说明 6.慢性疾病 抽筋 其他：请说明 由兼收组老师填写 限阅文件限阅文件 社会福利署中央心理辅助服务(学前服务)限阅文
4、件限阅文件学童行为综合分析表(于 2011 年 8 月 1 日更新) 共 4页之第 2页 三三 . .学 童 行 为 及 情 绪 特 性学 童 行 为 及 情 绪 特 性 以下是一系列有关儿童行为的描述，请根据学童现在或过往两个月内的情况，评 核各项描述之准确程度： 2代表非常或经常准确；1代表接近或间中准确；0代表不准确 0121. 邀请别人参与游戏01225. 大发脾气 0122. 待人友善01226. 不守秩序,不听话 0123. 过份缠着成人01227. 攻击他人身体,推撞别人 0124. 乐于助人01228. 觉得自己无用 0125. 在学习方面重视成人的赞赏01229. 不能专注地
5、完成工作 0126. 表示孤寂01230. 顾及别人感受,安慰别人 0127. 不懂如何融入群体01231. 辱骂,嘲笑别人 0128. 要求即时满足他的需要01232. 捉弄,欺负,滋扰别人 0129. 不能安坐,周身郁01233. 反应过敏 01210. 遇上困难愿意坚持01234. 对训练,课堂活动感到好奇 01211. 担心,忧虑,紧张01235. 行为粗暴 01212. 情绪会突然变化01236. 爱争辩,不肯认错 01213. 固执、烦躁、易怒01237. 遗漏物件,甩甩漏漏 01214. 反叛,不肯受罚01238. 惊青,恐惧 01215. 倚赖老师协助完成活动01239. 不愿
6、合群 01216. 发白日梦01240. 经常尖叫 01217. 不服输01241. 在学习方面愿意接受成人的纠正 01218. 屡劝不改,故态复萌01242. 轮候有困难,无耐性 01219. 不停说话,插咀,制造怪声01243. 做事马虎 01220. 行事冲动01244. 乐于参与训练,课堂活动 01221. 说谎01245. 与照顾者分离时过份不安 01222. 容易分心01246. 害羞,容易尴尬 01223. 经常哭泣01247. 不满意自己的学习表现而发脾气 01224. 闷闷不乐01248. 愿意与人分享 49. 如果学童有其他问题不在上列之中，请在下面描述： 012 012
7、50. 你认为学童之所以出现情绪行为问题，主要是因为: 孩子个人因素 (请说明:_) 家庭因素(请说明:_) 其他因素(请说明:_) 限阅文件限阅文件 社会福利署中央心理辅助服务(学前服务)限阅文件限阅文件学童行为综合分析表(于 2011 年 8 月 1 日更新) 共 4页之第 3页 四四 . .转 介 原 因转 介 原 因 : :行 为 情 绪 问 题高 危 家 庭融 合 困 难教 养 问 题 五五 . .学 童 行 为 问 题学 童 行 为 问 题 1. 出 现 地 点任 何 地 方多 在 课 室 /走 廊 /活 动 室 (请 圈 出 选 择 ) 家 里户 外 其 他 ：请说明 2.时 间
8、任 何 时 间到 校 / 离 校进 餐排 洗 上 课分 组 活 动 其 他 ：请说明 3.简 述 行 为 问 题 4.处 理 方 法 5. 成 效 6.估计问题的原因 六六 . .各 项 因 素 分 析各 项 因 素 分 析 1.融 合 程 度 学 童 是 否 跟 同 龄 学 童 上 课 ? 是 否 学 童 功 课 内 容 之 调 节 程 度 ? 不 用 调 节 少 量 调 低 大 量 调 低 学 童 功 课 量 之 调 节 程 度 ? 不 用 调 节 少 量 调 低 大 量 调 低 学 童 在 班 内 与 其 他 学 童 一 起 学 习 的 表 现 : 学 童 的 学 习 动 机: 学 童
9、与 朋 辈 的 关 系: 学 童 融 入 课 程 的 表 现: 校 内 课 程 调 节 以 适 切 学 童 能 力 的 措 施: 校 内 职 员 在 训 练 弱 能 学 童 上 互 相 配 合 的 情 况: 限阅文件限阅文件 社会福利署中央心理辅助服务(学前服务)限阅文件限阅文件学童行为综合分析表(于 2011 年 8 月 1 日更新) 共 4页之第 4页 2.家 庭 状 况 学 童 父 母 对 子 女 弱 能 问 题 的 接 受 程 度: 父 母 婚 姻 关 系 /状 况: 处 理 子 女 间 冲 突 的 方 法: 管 教 模 式: 处 理 子 女 行 为 的 方 法 及 态 度: 其 他
10、特 殊 情 况 ： 3.个 人 因 素 气 质气 质 活 跃 程 度 温 和 一 般 强 烈 情 绪 强 度 温 和 一 般 强 烈 陌 生 处 境 主 动 接 触 一 般 抗 拒 回 避 适 应 转 变 适 应 快 一 般 适 应 慢 一般情绪表现 愉 快 一 般 不 愉 快 坚忍度 坚 忍 一 般 欠 缺 坚 忍 特 别 事 件特 别 事 件 ： 学 童 最 近 三 个 月 内 有 否 经 历 以 下 事 件 亲 人 去 世 或 离 开父 母 关 系 不 和 或 离 异 被 虐 待家 庭 严 重 经 济 问 题特 别 创 伤 经 历 整 体 发 展整 体 发 展 ： 评 估 日 期 :年月日 资 料 来 源校 内 评 估协 康 会 儿 童 发 展 手 册本 服 务 的 儿 童 发 展 评 估 表 其 他 : 请说明 1岁1岁 半 2岁2岁 半 3岁3岁 半 4岁4岁 半 5岁5岁 半 6岁 肌 能|+|+|+|+|+|+|+|+|+|+| 自 理|+|+|+|+|+|+|+|+|+|+| 社 交 能 力|+|+|+|+|+|+|+|+|+|+| 智 能|+|+|+|+|+|+|+|+|+|+| 理 解|+|+|+|+|+|+|+|+|+|+| 表 达|+|+|+|+|+|+|+|+|+|+|
