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1、腰椎退行性变CT诊断,河南省中医院 史志勇 2010.08.06,一、 腰椎的CT解剖,（一）腰椎的正常CT表现 1、定位像 在进行腰椎CT扫描时，首先要扫一帧腰椎的侧面定位像，然后根据申请单的要求确定扫查哪几个椎体或椎间隙，进而根据病情的需要再选择层厚、层距及扫描架的倾斜角度。定位像与X线侧位平片所见大体类似，可观察到腰椎的生理曲度。椎体后缘连线、椎管及椎间隙等。,一、 腰椎的CT解剖,一、 腰椎的CT解剖,2、腰椎骨 腰椎由椎体、椎板、椎弓、棘突、横突及上、下关节突所构成。椎体由周缘很薄的骨皮质和其内呈蜂窝状的骨松质组成，横断像呈卵圆形或肾形，横经大于矢经，其后缘略平直或凹陷。椎管呈一骨性
2、环状结构。 腰段椎管矢状经1525mm。通常L4和L5节段的矢状经要大于L1L3节段。,一、 腰椎的CT解剖,2、腰椎骨 腰椎由椎体、椎板、椎弓、棘突、横突及上、下关节突所构成。椎体由周缘很薄的骨皮质和其内呈蜂窝状的骨松质组成，横断像呈卵圆形或肾形，横经大于矢经，其后缘略平直或凹陷。椎管呈一骨性环状结构。 腰段椎管矢状经1525mm通常L4和L5节段的矢状经要大于L1L3节段。,一、 腰椎的CT解剖,3、椎间盘 呈肾形。在前纵韧带和后纵韧带与椎体相贴的部分，椎间盘的前方和后方可受到一定的限制。随着年龄的增长，其后缘可渐变平或稍凸，这可能与椎间盘的退变有关。椎间盘CT值约为80110HU。通常椎
3、间盘周缘的密度要比中央为高，这主要是因为周缘含有大量纤维组织及与邻近椎体终板相连的部分容积效应所致。椎间盘的厚度约为815,在腰骶部厚度通常为5-8。,一、 腰椎的CT解剖,4、关节突关节 为相邻关节突皮质之间的狭小间隙，宽1.5-2.0mm。上关节突位于下关节突的前外方，关节面由内前斜向外后，有时则近于矢状走向。矢状和冠状层面图像的重建有助于这些小关节的显示。,一、 腰椎的CT解剖,5、韧带 前纵韧带：覆盖着椎体和椎间盘的前缘及前外侧缘； 后纵韧带：覆盖着椎体和椎间盘的后缘中部。 无论前纵韧带还是后纵韧带除了发生钙化，通常在CT上无法与椎体或椎间盘结构相区分。由于后纵韧带较窄且主要在椎体后缘
4、中部走行，而外侧部又较薄弱，所以这也许是椎间盘向后外方突出发生率较高的原因。 黄韧带：为一富有弹性的韧带，位于相邻椎板间的前部，起自于上一椎板下部之前面，插入下一椎板之后面，在CT上密度介于硬膜囊和椎间盘之间，与肌肉的CT值近似。在腰椎节段，黄韧带的厚度约为34mm。 棘间和棘上韧带：棘突间的棘间韧带和棘突后方纵向走行的棘上韧带由于其邻近脂肪组织的衬托，在适当层面上可显示较高的纤维组织密度影。,一、 腰椎的CT解剖,一、 腰椎的CT解剖,6、椎间孔 椎间孔左右各一，位于相邻两个椎弓根的上下切迹之间，在关节突关节的前方，内端与侧隐窝相续，其中含有脂肪、部分黄韧带、前后脊神经根鞘及小的动、静脉。,
5、一、 腰椎的CT解剖,7、侧隐窝 腰椎椎管向两侧的延伸部，椎体后缘与椎弓根内缘及上关节突前缘之间所形成的陷窝称为侧隐窝，呈漏斗形。其前壁为椎体后缘，后壁为上关节突的前缘，外壁为椎弓根的内缘。侧隐窝呈上下走行，两侧对称，通常在椎弓根的上缘处最窄，其前后径（椎体后缘至上关节突前缘的距离）正常值应大于5mm，若小于3mm则明确为狭窄。侧隐窝为神经根的通道，其内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔之前的一段神经根（神经根水平段）。通常侧隐窝只出现于腰椎管，以三叶形椎管最为明显。其它节段椎骨中偶有发现，但与神经根无密切联系。,一、 腰椎的CT解剖,一、 腰椎的CT解剖,一、 腰椎的CT解剖,8、椎管和脊髓 在骨性
6、椎管和硬脊膜之间为硬膜外间隙，硬脊膜与蛛网膜间的潜在腔隙为硬膜下腔，蛛网膜内侧为蛛网膜下腔。硬膜外间隙含有神经、血管、淋巴、脂肪和结缔组织。椎内静脉丛密布于椎管的骨膜和硬脊膜之间，分前、后两部，前部位于椎体椎间盘的后面及后纵韧带的两侧，后部位于椎弓及黄韧带的前面，CT平扫时不能与其周围组织相区别。椎体后缘中部的静脉丛内有时可出现钙质沉积，近于骨密度，不可误认为后纵韧带钙化和骨质增生。,一、 腰椎的CT解剖,8、椎管和脊髓 椎体静脉走行于椎体的松质骨内，向后汇入椎后静脉丛，在CT轴位像上可见椎体内有“Y”形低密度影。相邻的椎后静脉丛与椎前内静脉相连，CT上可显示为对称的圆形软组织密度影，居椎体后
7、缘与硬脊膜囊外侧。椎前内静脉由根静脉经椎间孔与椎外静脉丛相连。硬膜外间隙有较丰富的脂肪组织。由于椎间孔附近有较多的脂肪组织，可使脊神经及其根鞘得以清楚显示。脊髓下端平L1下缘，脊髓圆锥向下为细长的终丝。马尾包括腰骶背腹侧神经根，在圆锥的两侧几乎呈平行下行。,一、 腰椎的CT解剖,一、 腰椎的CT解剖,一、 腰椎的CT解剖,（二）腰段脊柱和脊髓的CT特点 在横断面CT图像上可见腰椎外缘的骨皮质层要比颈椎和胸椎的皮质层为厚，椎体内的骨小梁结构也显得较粗。椎体的横径大于前后径，略呈肾形，即椎体的前缘和侧缘向外圆隆，其后缘平直或稍凹陷。当扫描线通过椎体中间层面时，常可在椎体的后部近中线处显示一条或两条
8、呈管状的低密度影，为椎体静脉槽所致，有时在其间可见一类圆形骨块，称为“骨帽”，不要误认为骨折。腰椎的椎板为相对扁平的骨结构，从椎弓根延伸而来并斜向后下方形成棘突的基部。因椎板从前上斜向后下，故其横断面CT像上便不可能在一个层面上观察到全部椎板。,一、 腰椎的CT解剖,（二）腰段脊柱和脊髓的CT特点 与胸椎的椎板不同，腰椎相邻的椎板间无重叠，而且下部椎板间隙要大于上部间隙。椎板的棘突呈板状向后并略向下延伸，棘突的中间部较薄。腰椎的横突内含有相对较多的骨松质，其前后径从内向外逐渐便小。L1和L2的横突一般较粗且短于其他横突。腰椎的关节突关节略呈矢状位，但向下逐渐变成斜位，其关节面斜度变化较大，而且
9、两侧可不对称。腰椎椎间孔的前后径自上而下有略减小的趋势，故下腰部神经根受压的机会要多于上部。,一、 腰椎的CT解剖,（二）腰段脊柱和脊髓的CT特点 上部腰椎节段的椎管在横断面上常呈圆形或卵圆形，若为卵圆形，其横径一般要大于前后径；中、下腰椎节段的椎管在横断面上略呈三角形，其尖端指向后方，横径也多大于前后径。腰椎椎管的侧隐窝为椎间孔的入口。 腰段的硬膜囊外间隙可还有较多的脂肪，分布于硬膜囊的前方、前外侧和后方，在CT上显示明显透亮的低密度影。腰段蛛网膜下腔比较宽，尤其是在L2平面以下，即脊髓末端平面以下蛛网膜下腔可相当宽，称为终池。在椎管造影CT上可清楚地显示脊髓圆锥、终丝及其周围地马尾神经。,
10、一、 腰椎的CT解剖,一、 腰椎的CT解剖,（三）椎管、脊髓和硬脊膜囊的测量 1.椎管：椎管分中心椎管与侧椎管两部分。侧椎管又称脊神经根管，即脊神经离开硬膜囊峡部至侧隐窝再出椎间孔的走行路径。腰椎上段中心椎管为圆形或卵圆形，下段为三角形，CT测量其前后径正常范围为1618mm，平均为17.2mm，横径（椎弓根间距）的正常范围为2432mm，平均27.4mm。侧椎管包括3个区：入口区指脊神经离开硬膜囊到椎弓峡部上缘处，中区为侧隐窝，出口区为椎间孔。侧隐窝呈上下走行，再椎弓根上缘处前后径最窄，若小于3mm即为狭窄。椎间孔近似水平方向走行，由于椎间孔的容积较大，神经根与其断面之比约为1:101:4，
11、因此只有当其比健侧或相邻椎间孔缩小50以上时才考虑为狭窄。 2.脊髓: 脊髓至圆锥段前后径为78mm，横径为89mm。 3.硬脊膜囊: 硬脊膜囊在L3前后径为1216mm，横径为1321mm。,椎管径线测量,a.椎弓根间距 b.侧隐窝宽度 c.椎管前后径,第一节 腰椎椎间骨软骨病,椎间骨软骨病intertebral(osteo)chondrosis是随着年龄的增长的一种自然发展趋势，老年人或轻或重几乎都患有本病。 一、病因与病理 年龄增长而导致椎间盘组织，尤其是髓核的脱水和萎缩为本病的起因。退行性变的主要病理是开始于髓核及透明软骨终板变性，变得脆弱、脱水，同时变薄，弹性与膨胀性减退，甚至出现裂
12、纹或缺损，髓核裂纹可横行或斜行自髓核进入纤维环。随后，由于机体的代谢修复作用而使软骨下骨质增生，形成椎体边缘骨赘和终板增厚、硬化。,第一节 腰椎椎间骨软骨病,一、病因与病理 随着椎间骨软骨病的进展，受累髓核和纤维环进一步脱水萎缩，椎间隙变窄，软骨终板因退行性变而裂纹变大甚至发生破坏。吸收或出现微骨折，并有不规则排列的软骨增生带。 在伸直位时造成的椎间裂隙中的负压效应可使气体从周围细胞外液进入椎间裂隙中。经测定，该气体中9192为氮气。这种在X线片上位于椎间隙的透明的线样或泡状影，即为“真空现象”，该征象是椎间盘退行性变的一个可靠指征。,第一节 腰椎椎间骨软骨病,（二）临床表现 椎间骨软骨病多见
13、于中、老年人，男性发病常多于女性。起初，仅因为受累腰部关节活动不灵便，这种感觉在早晨起床时或久坐起立时最为明显，活动片刻即消失，但活动过久又会感到不适。一般无关节肿胀或强直现象。本病的特点为起病缓慢，呈渐进性加重。在早期临床上往往没有症状或症状不明显。只有当退行性变发展到一定程度或较晚期，因继发椎管狭窄而递渐压迫脊髓（马尾）或神经根时，才出现相应的临床表现。,第一节 腰椎椎间骨软骨病,（三）CT表现 1、骨质增生或骨赘形成。腰椎椎体边缘的骨质增生或骨赘形成在轴位CT像上显示得非常清晰。 2、椎间盘改变，包括膨出、突出及游离钙化等，在CT上均可显示。 钙化或骨化。可观察到髓核、纤维环及韧带结构的
14、钙化或骨化，有的还可因椎间盘变性而出现“真空现象”。 3、脊柱旋转或椎体滑脱。若出现脊柱不稳则会显示脊柱旋转或椎体滑脱征象，如双边征、假性间盘脱出征及椎管拉长与硬膜囊变型等。如有脊椎旋转，则表现棘突与椎体前缘中点不在一条连线上，同时还可见两侧椎小关节间隙的宽度不对称。 4、软骨结节。在CT扫描时显示为相邻椎体的半球形凹陷，边缘硬化，呈软骨样密度，一般位于椎体中部偏后，也可位于椎体前上下角或后上下角。,第一节 腰椎椎间骨软骨病,椎体右后缘及S1双上关节突增生肥大，双侧隐窝狭窄,椎体后缘骨嵴致椎管狭窄压迫硬膜囊及右侧神经根,第一节 腰椎椎间骨软骨病,椎体前缘骨质增生,椎体右后缘骨质增生突入椎间孔内
15、，右神经根受压后移,第一节 腰椎椎间骨软骨病,L5椎体后纵韧带钙化,第一节 腰椎椎间骨软骨病,（四）CT检查优缺点 1、优点：对椎体周缘骨赘形成及终板硬化等情况比X线平片观察得更清楚；对本病的并存症，如椎间盘变性或突出、侧隐窝狭窄及椎管内韧带尤其是黄韧带肥厚所致之椎管狭窄，也能得到更多的信息。 缺点：观察脊髓、硬膜囊及神经根等结构不如MRI。一般CT只能做横断面扫描，使检查范围受限，不能对腰椎作多方位观察。目前的多层螺旋CT，尤其16层螺旋CT的面世，已使CT可在容积扫描之后，作多方位重建和三位立体重建，扩大了CT的应用范围，但这种设备毕竟还为数甚少。,第二节 关节突骨关节病,关节突关节又称椎
16、小关节或椎弓关节，是稳定脊柱并参与脊柱活动的重要组成部分。Goldthwait于1911年首次提出椎小关节退变可引起腰背痛，1933年Ghormler将椎小关节退变伴腰腿痛命名为椎小关节综合征。然而，1934年，Mixter等又提出椎间盘脱出是引起腰腿痛的主要原因并受到临床重视，从而使椎小关节病的重要性为临床所忽视，以致多年来有关这方面的文献报道甚少。,第二节 关节突骨关节病,及至1980年，Carrera等在243例腰腿痛病人的CT检查结果中，诊断椎小关节病139例、椎间盘脱出48例，二者之比为2.9:1。1994年，常剑虹等统计的892例腰椎疾患病人中，CT诊断椎小关节病402例、椎间盘脱出167例，二者之比为2.4:1。由此可以看出，其发病率不亚于椎间盘突出，甚至要高出椎间盘突出的发病率。于是关节突骨关节病（apophyseal joint osteoarthritis）便再次引起了人们的重视。,第二节 关节突骨关节病,（一）病因与病理 在腰椎退行性变的进程中首先始发于椎间盘。与此同时，关节
