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1、ARDS患者血管外肺水含量与液体管理策略 山东大学齐鲁医院重症医学科 丁士芳,内 容,正常与病理状态下，肺泡上皮细胞水通道与离子通道功能与作用 ARDS患者清除肺水肿液障碍的危害 识别ARDS患者血管外肺水含量 ARDS患者液体管理策略,Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-586,2008 by American Society of Nephrology,肺泡上皮细胞离子通道与水通道,与肾小管组织一样，肺泡上皮细胞存在多种离子通道和水通道 维持正常肺组织处于相对干燥状态 经囊性纤维化跨膜传导调节因子，CFTR,呼吸系统水通道分布,AQP1 位于气道和
2、肺泡毛细血管内皮 AQP3 位于鼻咽部、气道和支气管上皮基膜 AQP4 位于气管、细支气管腺体导管和腺体腔面膜； AQP5 位于I型肺泡上皮细胞腔面膜,呼吸系统水通道分布,AQP1 位于气道和肺泡毛细血管内皮 AQP3 位于鼻咽部、气道和支气管上皮基膜 AQP4 位于气管、细支气管腺体导管和腺体腔面膜； AQP5 位于I型肺泡上皮细胞腔面膜,Guidot D M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2006;291:L301-L306,肺泡上皮细胞离子通道与水通道,Guidot D M et al. Am J Physiol Lung Cell
3、Mol Physiol 2006;291:L301-L306,肺泡上皮细胞离子通道与水通道,Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-586,多种机制维持“干肺”状态,AQP1,AQP3,AQP5,Matthay M A et al. Physiol Rev 2002;82:569-600,2002 by American Physiological Society,肺泡上皮细胞离子通道位置,Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-586,多种机制维持“干肺”状态,高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿,高静水压性肺水肿和高通
4、透性肺水肿,一例ARDS患者气道分泌物特点,2010年3月16日12:17,2010年3月16日13:14,2010年3月16日14:45,ELWI？ PVPI？,氧和指数变化,ALI/ARDS肺组织病理学特点,ARDS早期特征性表现为肺组织通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量富含蛋白质的浆液性水肿液，肺泡腔弥漫分布透明膜,正常大鼠肺组织 ARDS患者尸检肺组织,多种机制清除ARDS肺组织水肿液,多种机制清除ARDS肺组织水肿液,多种机制清除ARDS肺组织水肿液,多种机制清除ARDS肺组织水肿液,ALI/ARDS患者存在高通透性肺水肿,气管插管后1h和4h，分别获取ALI/ARDS患者肺水肿液和
5、外周血液，离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量. 最初肺水肿液与血清蛋白比 0.65，与ALI/ARDS高通透性肺水肿一致 肺水肿液清除率= 100 1 (initial edema protein/final edema protein).肺水肿液清除能力：maximal = 14%/h; submaximal, 3%/h and 14%/h; or impaired, 3%/h.,Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respir
6、atory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6):1376-83.,ALI/ARDS患者清除肺水肿液受损,Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6):1376-83.,脓毒症影响ARDS患者肺水清除能力，延长机械通气时间和
7、增加死亡率,监测ARDS患者肺组织通透性,血管外肺水(extravacular lung water，EVLW) 是指分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成，由于细胞内液变化较少，而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度 Interstial, alveolar, and airway “water” Mucous，Surfactant，Edema Intercellular “water” PMNs ，Macrophages，Endothelial and epithelial cells,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28
8、TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,监测ARDS患者肺组织通透性 PiCCO技术,ARDS患者血管外肺水含量,Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1803-9. Intensive Care Med. 2007 Mar;33(3):448-53,12.7 mg
9、/kg for ARDS patients ；7.8 mg/kg for non-ARDS sepsis PVPI有助鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿,血管外肺水含量与ARDS严重程度,根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加，进而影响机械通气时间和死昂率,Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care. 2013 Jul 1
10、1;17(4):R132.,血管外肺水含量与ARDS严重程度,根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加,Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care. 2013 Jul 11;17(4):R132.,血管外肺水含量与ARDS严重程度,血管外肺水含量影响机械通气时间和死亡率,Relationship between extrava
11、scular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition. Crit Care. 2013 Jul 11;17(4):R132.,ARDS患者血管外肺水含量,肺源性和非肺源性ARDS患者，血管外肺水含量显著增加与MODS发生率和死亡率密切相关 EVLWIs were higher in MODS patients (23.111 ml/kg, n= 29, p= 0.001) than in those without (11.25.1 ml
12、/kg, n =17). fatalities had increased levels of EVLWIs (25.010.7 ml/kg, n =26) compared with survivors (11.85.9 ml/kg, n= 20, p =0.001). In 21 patients with sepsis from non-pulmonary origin, EVLWIs were higher in MODS patients (21.810.4 ml/kg, n= 9, p =0.019) than in those without (11.45.3 ml/kg, n=
13、 12). fatalities had increased levels of EVLWIs (2210.3 ml/kg, n= 7) compared with survivors (12.85.7 ml/kg, n= 14, p= 0.012).,血管外肺水含量与患者预后相关,死亡组患者血管外肺水含量(15.67.8 mL/kg median, 14.3 mL/kg) 显著高于存活组 (12.26.4 mL/kg median, 10.2 mL/kg; p 15 mL/kg时，患者死亡率65%；EVLW 10 mL/kg，患者存活率67%.,重症肺炎导致感染性休克、ARDS,女性患者，3
14、2岁 10月前以“自身免疫性肝炎、干燥综合症”住院治疗。院外口服糖皮质激素(剂量不详) 2周前患者体温高，40。1周前胸闷、喘憋、咳嗽、咳少许白色粘痰，住院治疗。胸闷、喘憋加重，体温40，2010年6月10日收入ICU 入院诊断：1. 重症肺炎 呼吸衰竭 2.自身免疫性肝病 3.干燥综合症,患者胸部CT变化,2010年6月2日,2010年6月9日,液体管理与ARDS,6.10：GM实验阳性,综合强化治疗,6月9日，无创机械通气 6月10日，口腔气管插管、有创机械通气 6月11日，气管切开,机械通气期间发生气压伤,6月12日,6月13日,6月15日,6月11日,6月16日,6月18日,6月17日
15、,6月17日,6月18日,液体管理及血管活性药物,9634 ml,16572 ml,PICCO监测容量指数、肺水含量,液体负平衡改善脓毒症患者生存率,最初3天内的任一天，脓毒症休克患者液体负平衡( 2500 mL)，有助增加患者存活率,Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock. A retrospective pilot study. Chest 2000, 117:1749-1754.,液体前负荷影响血管外肺水含量,液体前负荷影响血管外肺水含量,液体前负荷影响血管外肺水含量,脓毒症休克常合并肺
16、水肿 血管外肺水含量为7-10 ml/kg PBW Large decrease in EVLW for small decrease preload 仅仅使50kg ARDS患者血管外肺水额外增加200-300 ml，患者“溺水”死亡,Liu K D , Matthay M A CJASN 2008;3:578-586,2008 by American Society of Nephrology,ARDS患者液体管理策略,脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略 Anybodys Guess,液体负平衡导致急性肾损伤发生率增加吗？,Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Engl J Me
