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1、企业名称法定代表人或负责人通讯地址邮政编码企业类型注册资本或资金数额(万元)联系人联系电话（手机）（按注册证注册事项填写）申请认定的商标注册情况商标名称注册商标图样6cm6cm注册证号注册类别注册日期注册人名义注册人地址核定使用的商品(服务)该商标实际使用情况最早使用时间实际使用的商标标识6cm6cm（难以附送标识的可附照片）连续使用时间实际使用的主要商品(服务) 该商标在中国及外国（地区）的注册情况国家或地区申请时间注册时间注册类别注册证号国内注册商标总数：国外注册商标总数：申请认定江苏省著名商标的理由（简要说明该商标专用权受到损害的情况及保护记录）使用该商标的主要商品(服务)近三年来的主要
2、经济指标不包括本企业使用其它商标的商品(服务)的经济指标项目年年年年产量（ ）年销量（ ）（营业额）销 售 额销售额（营业额）（万元）其中:出口额（万元）利润（万元）纳税额（万元）销 售 区 域国 内地级市名称总数 个境外国家或地区名称总数 个该商标近三年广告发布情况（不包括本企业使用其它商标的商品(服务)的广告发布情况）（万元）广告投入合计年年年主要发布媒体国家级媒体省级媒体（网络媒体视同省级媒体）市级媒体（展销会、户外广告视同市级媒体）市场信誉与获奖情况企业及使用该商标的商品(服务)国家级省 级质量情况使用该商标的商品(服务)执行标准修理、更换、退货和赔偿方式用户投诉投诉时间投诉内容处理结
3、果认定记录该商标历年驰名商标认定机关认定时间江苏省著名商标认定时间企业商标管理机构名称情况其它承诺：申请人填写表中的内容以及所提交的材料真实、有效，且近三年未发生违法行为。申请人签名： 意 见行政管理局县级工商盖 章年 月 日省直属工商行政管理局意见实地考察意见企业法人营业执照或营业执照是否有效商标注册证是否有效注册人名义与企业名称是否一致提供的商标使用许可合同及委托书是否有效，手续是否完备注册人名义变更、转让、续展等证明是否有效实际使用与核定使用商品（服务）是否一致实际使用商标标识与注册商标标识是否一致是否出现销售额、利润、税收连续两年以上下滑是否出现销售额年度降幅较大且濒临破产考察人： 考
4、察人： 年 月 日初审意见盖 章年 月 日审定意见行政管理局省工商盖 章年 月 日填 表 说 明一、申请认定江苏省著名商标应当符合江苏省著名商标认定和保护办法规定的条件，申请人是指商标注册人或利害关系人。利害关系人申请认定江苏省著名商标的，申请人为利害关系人。 二、申请人的企业名称、法定代表人或负责人、企业类型、注册资本或资金数额等项目要按照企业法人营业执照或营业执照登记事项填写。如商标注册证中的注册人名义、地址等与企业法人营业执照或营业执照登记事项不一致的，应同时提交国家工商总局商标局出具的转让、变更证明文件或商标使用许可合同等。 三、使用该商标的主要商品（服务）近三年的主要经济指标，须提交
5、与上报税务部门相一致的法定报表。 四、年产量、年销量填报的计量单位要一致，应根据具体商品的计量单位在括号内填写统一的量词。 五、纳税额应按税务部门出具的完税证明文件填写。 六、广告的主要发布媒体是指电视、广播、报刊、杂志、画册、户外以及展览、展销、公益活动等，并按国家级、省级、市级媒体分类填写（网络媒体视同省级媒体，展销会、户外广告视同市级媒体）。 七、企业及使用该商标的商品(服务)市场信誉与获奖情况是指申请认定的商标市场信誉良好，具有一定的社会美誉度。申请人应当提交证明市场信誉、良好资质及获奖情况的书件包括：驰名商标证明、中华老字号证明、环境管理体系认证证书、高新技术企业认定证书（08标准认
6、定）、江苏自主创新产品证明、国家重点新产品证明、星火计划项目证书（国家）、江苏名牌证明、江苏省人民政府命名的重合同守信用企业证明、发明专利证书、集体商标（证明商标）注册证、国际注册商标。 八、执行标准是指企业在生产过程中，必须达到的质量管理要求，如国际标准、国家标准、行业标准、地方标准、企业标准、质量管理体系认证证书、强制性产品认证证书等相关证明。 修理、更换、退货和赔偿方式是指企业在生产产品、销售商品时对用户的承诺。用户投诉（时间、内容、结果）近三年的情况，如果不够填写可以附材料。对强制实行三包的要提供三包证明。 九、该商标历年认定记录是指申请认定商标历年经国家工商总局及法院认定驰名商标、省
7、工商局认定著名商标的记录。 十、实地考察是指省直属工商行政管理局对企业情况进行实地考察，主要了解企业的规模效益、技术设备和经营能力与申报条件是否一致。十一、申请人应按以下顺序提供申报材料： 1、申报材料目录； 2、关于申请认定江苏省著名商标的报告； 3、江苏省著名商标认定申请表； 4、企业法人营业执照或营业执照复印件； 5、申请认定的商标注册证复印件及转让、变更、续展等证明文件的复印件；6、以利害关系人名义申请认定的商标，申请人必须提供与商标注册人签订的商标使用许可合同复印件，及商标注册人出具的申请认定江苏省著名商标委托书；7、企业制定实施商标战略，提升竞争力及商标价值有目标、有措施、有成果证
8、明材料； 8、使用该商标商品(服务)近三年主要经济指标与报税务部门一致的法定报表；9、税务部门出具的完税证明文件，符合减免税规定的应提供减免税证明材料； 10、企业及使用该商标的商品（服务）市场信誉与获奖情况的证明文件复印件； 11、驰名商标、省著名商标认定文件或证书复印件； 12、境外商标注册证复印件或申请注册书件复印件； 13、申请认定的商标专用权受到损害的情况及保护记录（投诉书或申诉书、行政处罚决定书、法院判决书等证明材料）； 14、使用该商标的商品（服务）销售区域（地级市）的销售凭证复印件，出口商品应提交海关报关单复印件； 15、广告发布媒体及费用凭证复印件；16、使用该商标的商品执行
9、标准、质量检测部门出具的三年产品质量检验合格证明（出口产品要出具检疫检验部门的证明）、质量抽检记录或免检证明复印件等有关材料；17、企业使用该商标的商品（服务）提供修理、更换、退货、赔偿方式证明材料，对强制实行三包的要提供三包证明； 18、企业商标管理机构、人员、制度证明材料。 十二、填报的所有数据、文字结论及提供的有关证明材料必须真实、可靠，并标明出处。 十三、填表时如因栏目篇幅所限，可适当附页；要求文字工整，用语确切，使用蓝（黑）墨水或打印，涂改无效；未填写的栏目，应注明原因；复印件必须清晰、有效。 十四、申请材料装订，按照第十一条的内容分为上、下册二册。其中：上册为第十一条中1-11项的
10、内容。在多年收治肝病、出血热、麻疹、艾滋病等传染病的临床实践中，逐步认识到中医药在传染病防治领域的优势，因此在制定医院长期发展规划中，有步骤的增加中医药在整体医疗工作中的比重，不断加强中医学科建设of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities11
