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1、,肩关节置换的围手术期护 骨一科蔡海艳,了解肩关节的解剖位置 熟悉肩关节置换术的适应症与禁忌症 了解手术中体位 掌握肩关节围手术期的护理 重点掌握肩关节置换术后的康复功能锻炼,目的,肩关节是一种球窝关节,球的部分由肱骨的近端呈球状的肱骨头组成,窝的部分由肩胛骨凹陷的关节盂组成。肱骨头与关节盂配合形成了允许活动肩关节。肩关节周围由关节软骨、肌腱、韧带、关节囊、肌肉组成以提供支持和稳定作用,并使肩关节活动自如。肩关节的活动度依赖肱骨头和关节盂之间合适的关节关系,相关解剖,肱骨头,小结节,大结节,肱骨干,肩袖的肌肉和韧带把肱骨头紧紧地拉紧在关节窝处,使我们的关节强壮而灵活。,人工肱骨头置换术定义,人
2、工肱骨骨头置换术是对由于肱骨近端复杂性骨折、移位严重而无法重建的肱骨头使用人工假体置换的治疗方法。 目的是切除病灶,清除疼痛,恢复关节的活动与原有的功能。,适应症,主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛,其次为功能和运动障碍。 包括: 1.骨性关节炎 2.类风湿关节炎 3.创伤性关节炎 4.肩袖损伤 5.人工肩关节翻修 6.其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。,肱骨头置换指针,对于年龄在60岁以上 四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位 关节面破坏大于40% 有明显骨质疏松 术前通过X线、CT判断肱骨头无修复 可能或肱骨头缺血坏死机率大 我们均一期积极行肱骨骨头置换,肩袖和三角
3、肌功能均丧失,一,二,三,四,禁忌症,近期或急性感染,关节伴随有神经性病变,全身多发损伤, 有生命危险者。,手术中病人体位,坐于半沙滩椅位,同时屈膝, 头部上抬2530度,以降低 静脉压,在脊椎及肩胛骨内 侧垫好枕头,以抬高患肢, 让患肩上抬并外移于手术台 外,在此处放一延长托板, 需要时,可让患肢按放在其 上,以便休息。,由于压力、摩擦力、剪切力的增大注意对患者骶尾部的保护与观察以及坠床的发生,手术中配合,手术入路选择三角肌胸大肌肌 间沟入路。,标记锁骨、肩峰及喙突,作切口标记线。它始自锁骨,刚处于喙突外侧,逐步延长,沿三角胸大肌沟, 直至肱骨中段三角肌附着处。切口将按此线进行切开,病史介绍
4、,患者:12床 刘兴英 女69岁 患者系车祸至左肩部疼痛及活受限5小时,左肩部X片提示左肩部近端粉碎性骨折。在7月3号以“左肱骨头颈部粉碎性骨折”收住我科。 既往史:高血压 体检:T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 查体:神志清楚,精神可,左肘部有明显擦伤,左肩部稍肿胀,左上肢无明显麻木及感觉异常,皮温可,左侧尺桡动脉可触及,左肩部活动明显受限,左肘部活动稍受限,左手各手指活动未见明显异常,握力肌力级。,7.3.给予低盐低脂饮食。抗炎,消肿,药物应用。络活喜5mg po qd,7.15日在全麻行左肩关节置换术,伤口引流管一根。,7、16 WBC:20.27
5、*109/L T:37.8 头孢硫脒2.0g bid,7、17 na:127 k:3.32 T:37.8 头孢替安 1.5g bId 补充电解质 引流管拔除,7.21 WBC:9.14*109/L T:39.0 细菌培养()舒普深1.5q8h,7.26 WBC:13.83na:137 k:3.54 停用所有输液 T:38.1,7.27 20:00 T:38.9 血培养() 血疟原虫检查(),7.28 WBC11.54*109/L T:38.6 给予来比林0.9g 15:00-21:00,患者住院期间,血压基本控制良好,8.2日出院。8.23日回访电话回示,患者在家回复良好,降压药持续应用,左肩
6、部伤口愈合良好,活动度达到预期值,生活部分自理。,7.30 WBC11.94*109/L na:137 k: 3.53 停用所有输液,7.29 克林霉素1.8g qd.,7.23 患者左上臂,双下肢肿胀明显, 生化常规提示白蛋白30.7g/L,给予白蛋白10g,7.24 17:00 T:38.5 尿常规各项指标均正常,患者诉房间闷热,搬至走廊通风处休息后,食欲精神渐好转 体温正常,术前主要护理诊断,1、疼痛 2、躯体移动障碍 3、焦虑 4、知识缺乏,P1疼痛:与创伤导致的骨折有关 I1:1.观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间,疼 痛发生时的伴随症状及心理反应,给予疼痛评分。 2.减少或限
7、制增加疼痛的因素。 3.指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法,如听音 乐等。 4.指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。 5.稳定情绪,减轻心理压力使之面对现实,增加病人对疼痛的耐受性。 6.疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂,观察止痛效 果及药物副作用。 O1:7.37.15患者疼痛评分在1-3分,,P2躯体移动障碍:与外伤骨折患肢制动有关,I2:1.保持肩关节中立位,用肩肘固定带固定,移动病人时需托扶住患肢,避免引起疼痛。 2.早期可采取冷敷,减轻水肿出血,后期热敷,促进渗出液的吸收。 O2 7.14 患者左上臂肿胀好转,能自行进行手、肘部的简单运动。,P3:焦虑:与担心手术
8、及预后有关 I3:1.向病人讲解有关手术的目的及转归方面的知识, 让病人认识到手术治疗的必要性。 2、鼓励病人表达自己内心感受,说出对手术、用药、 生 活方面的要求,给予合理满足。 3、对手术可能导致的不适及并发症,在术前做充分的交待,以取得病人及家属的理解与合作。 4、采取现身说法,介绍同种病例的病人的治疗效果,让病人有安全感。 5、术前给予充足的营养支持。 O3:7.14.患者焦虑减轻并能积极配合治疗。,P4:知识缺乏:缺乏手术及康复锻炼的相关知识 1、讲解有关疾病知识及手术前后注意事项。 2、患者停用非甾体类药物,如阿司匹林、布洛芬,以防 止出血或影响肾功能。 3、指导患者练习深呼吸有效
9、咳嗽,床上练习使用大小便器。 4、指导术后康复锻炼的方法。 5、给予高血压相关知识宣教。 O4:7.14 患者能掌握疾病的术前相关知识,能回示功能 锻炼的方法,术后护理,体位护理 麻醉未苏醒前,去枕仰卧,头部偏向一侧,保持术侧肩关节中立位,上臂置于软枕上,术后患肢用肩关节支架固定,置于70度外展和10度外旋位,抬高患肢,以利于消肿。 术后6h待生命体征平稳后,可保持术侧肩关节中立位,并取半坐卧位或健侧卧位,半坐卧位时,将术侧肩关节用肩关节支架固定于中立位,上臂下垂屈肘90度,前臂自然放于胸前 侧卧位时应取健侧卧位,术侧屈肘90度,绝对禁止取术侧卧位,以免造成置换关节局部受压,导致置换关节前脱位
10、 站立时保持肩关节中立位,使患者感到舒适,并减轻切口疼痛,术后护理,患肢的观察 密切观察患肢皮温、血运、颜色、肿胀、桡动脉搏动、切口渗血情况,有异常及时报告医生进行处理,术后主要护理诊断,舒适的改变 躯体移动障碍 电解质紊乱 体温过高 术后感染的可能 术后可能存在的并发症,P1:舒适的改变:与伤口疼痛、引流管存在有关 I1:1、观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间, 疼痛发生时的伴随症状及心理反应,给予疼痛评分。 2、减少或限制增加疼痛的因素。 3、指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法,如听音乐等。 4、指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。 5、稳定情绪,减轻心理压力使之面对
11、现实,增加 病人对疼痛的耐受性。 6、疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂,观察 止痛效果及药物副作用。 7、妥善固定引流管,观察引流液的量、色、性状。 O1:患者7.17日拔除引流管 术后疼痛评分0-3分波动,8.1日疼痛评分0分,P2:躯体移动障碍:与术后患肢有关制动有关 I2:1、术后早期进行肌肉和关节的主动活动。 2、每2小时督促抬臀。 3、协助病人卧床期间洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 4、告诉病人疾病康复的过程,增加自信心,并逐渐增 加自理能力。 O2: 8.2 患者皮肤完好,住院期间生活需要得到满足,P3:电解质紊乱:与手术中体液丢失,术后机体消耗且营养物质摄入不足有关,I3
12、:1、 检测并记录患者的进食量,指导饮食,鼓励患 者多进食富含钠钾的食物,如橘子,菠萝,蔬菜等食物。 2、遵医嘱给予患者口服KCl10ml tid 3、鼓励患者适当活动增加 营养物质的代谢和作用, 从而增加食欲 4、防止用餐前发生不愉快 的事件,提供良好的就 餐环境 O3: 7.30 na:137 k: 3.53,P4:体温过高:可能与术后炎症吸收,假体排斥、药物 热有关 I4:1、遵医嘱给予药物降温(7.28-31来比林15:0021:00)并给予物理降温,降温 30min复测体温。 2、补充营养和水分并观察尿量及出汗情况。 3、密切观察体温变化,每四小时测体温一次,加强交接班 4、做好皮肤
13、护理,及时更换干净衣服,并保持床单元干燥整洁。 5、做好心理护理 O4:7.308.2(出院)患者体温波动在正常范围,P5:术后感染的可能 I5:1、应遵医嘱预防性使用抗生素,一般为术前1天、术中以及术后 35天使用。 2、术后观察患者的体温变化,指导患者多饮水。病室每天定时开门窗通风,保持空气流通。 3、若关节持续疼痛或静息痛,活动时加重,体温持续升高,关 节肿胀、充血,或关节肿胀不明显,均提示有感染的存在。 4、如术后发生感染,应暂时制动肩关节,停止关节活动度锻炼,直至感染控制后。 O5: 8.2 患者住院期间未出现感染。,术后潜在并发症,假体松动 假体不稳 假体周围骨折 肩袖撕裂 三角肌
14、功能障碍 异位骨化 关节僵硬,自1893年法国医生Jules Emile pean实施第一例肩关节置换术以来,其术后并发症一直都是困扰临床医生和患者的主要问题。,康复锻炼指导,1康复训练早期(术后13d) 行肌肉等长收缩,促进血液循环,减少肿胀及疼痛,使伤口早期愈合。 术后第1天在床上做握拳及放松训练,最大程度握拳,过伸掌指关节,每次35min,每日5次:术后23d,健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节,每次35min,每日5次,2.康复训练中期(术后4d6w) 术后6周内以被动锻炼为主,不可主动活动肩关节,尤其是肩关节的主动内旋。 术后4d在医生的指导下行肩关节的被动前屈、后伸、内旋、外旋及外展活
15、动,每次510min,每日5次。 术后2周起开始做钟摆练习及水平位外旋练习,3.康复训练后期(术后7周1年) 术后6周行x线检查,根据具体情况进行肩关节的主动锻炼,可做三角肌等长收缩练习,并逐步增加肩关节的活动角度,每周增加510度。 术后12周开始行肩关节牵拉和抗阻力训练,利用弹力绷带或拉力器进行内旋、外旋的肌肉锻炼,但应避免拾重物,禁止作投掷运动,以防止假体脱位。,钟摆练习,病人弯腰90度,患侧上 肢下垂,以健侧手辅助 患侧手腕。患肩不用力,由健侧手用力推、拉患侧前臂,使患侧肘关 节在所能达到的最大活 动范围内划圈。每次逆 时针划20圈,顺时针划 20圈,被动前屈上举,患者应平卧于床上,伸
16、直 患侧上臂,健侧手扶患肢 腕部。在患肢不用力的情 况下,由健侧手用力使患 肢尽可能上举大最大角度,并在该角度维持2分钟。,被动体位外旋,患者平卧床上。患侧肘关节 屈曲90度,并紧贴在体侧。 健侧手用一根木棒顶住患侧 手掌。在维持患侧肘关节紧 贴体侧的同时,尽力向外推 患侧手,达到最大限度时同 样维持两分钟。,全幅度肩关节外旋练习,A.肩关节屈曲,手部过头 B。双手相扣,置于颈后 C.肘关节放平至完全外旋 位,由于肩关节在外展 时伴有一些外旋动作, 双臂过头可让患者更易 于完成这一动作。,辅助性内旋,在掌握了摆动练习和 辅助性过伸练习之后, 在健侧上肢帮助下开 始这一重要的辅助锻 炼。,出院指导,1.教会患者后期康复锻炼训练方法,告知患者要持之以恒坚持1年,定期复查 2.康复训练要掌握个体化、循序渐进、全面训练、坚持从被动到主动、减少患者痛苦的原则,从而提高患者的生活质量。,小结,肩关节作